杨爱娟，孙文婷，胡丽芳，孔维萍，阎小萍

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院 中医风湿病科，北京 100029）

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种主要侵犯骶髂、脊柱等中轴关节的慢性炎性疾病，病情严重者可致脊柱关节强直、畸形[1]。目前对本病无根治办法，而中医药治疗AS 临床疗效确切，且安全可靠。阎小萍教授在继承焦树德教授学术思想基础上，提出AS 的中医病名为“大偻”，临床十分注重活血通络法的运用，强调活血通络法应贯穿治疗的始终。2018年9月～2020年1月作者跟学阎小萍教授，现将阎师运用活血通络法治疗的经验介绍如下。

1 瘀血阻络是AS 病因病机的关键

AS 自古无中医病名，常归为痹证范畴。痹乃由瘀血阻络所致的病因病机在历代医著中不乏论述。如 《灵枢》中述：“其开而遇风寒则血气凝结与故邪相袭，则为寒痹”。此痹是以寒邪为主的邪气侵袭所致，寒邪收引，寒性凝滞，滞涩脉道，气血不畅，可致瘀血阻络。可见瘀血阻络在发病中的作用极其重要。阎师认为：主因肾督阳气不足，气血及脉道失于温煦，邪气深侵肾督，内外因相合，邪气阻络，络脉瘀阻所致。如发病初期寒湿之邪侵袭机体，络脉寒凝而瘀阻；或寒湿日久化热，或外感湿热，热灼津血而瘀阻；或情志不舒，气机失调，气血运行不畅而致脉络气滞瘀阻；或因跌打损伤，瘀血停留络脉而瘀阻；或女子因经、带、胎、产，冲任失调，络脉瘀阻；或疾病后期，病久入络，气血不畅而瘀阻。AS 病初由本虚或标实致瘀，后期病久入络成瘀，瘀血阻络贯穿AS 发病的始终。临床可见脊柱、骶髂等关节疼痛、僵硬，夜间痛甚，舌黯或有瘀斑瘀点，脉沉涩等均为瘀血阻络之象。研究发现AS 患者存在循环障碍，与络脉瘀阻病机极其相符[2]。总之，瘀血阻络是大偻发病的重要病机。

2 活血通络法在AS 治疗中的应用

2.1 临床常用的活血通络药物

阎师常根据患者的不同表现，选用活血止痛、活血调经药物，如元胡、片姜黄、郁金、鸡血藤、泽兰、丹参、益母草等，使其发挥活血通络的作用。如每方中必用元胡，此药可活血行气、通络止痛，常与桑枝相伍，对患者的腰背、四肢疼痛均有很好的疗效。片姜黄既入血分活血通络，又入气分行气止痛，多与防风配伍使用，共凑祛风行气、活血止痛之效。当患者出现髋部、臀深部、腹股沟疼痛等邪气痹阻肝胆经之象时，常加郁金以活血通络、行气解郁，此药归肝胆经，可引药入病所。泽兰活血祛瘀通络，行水消肿，常与泽泻合用以活血利水，多用于伴有关节肿胀或积液者。鸡血藤归肝、肾经，能补血活血，通络止痛，常用于伴下肢麻木或冷痛者。丹参具有祛瘀止痛、活血通络、清心除烦的功效，多用于有血虚血瘀或胸痹胸痛者。此外，患者多伴有筋骨受损、关节活动不利，仰俯不能，因而方中必有活血疗伤药物，如骨碎补，既补肾壮骨又可活血通络。若见瘀血较重，疼痛剧烈者，方中常加入虫类药物以增强活血通络作用。如土鳖虫能破瘀血，续筋骨，常用于痛处不移、邪入肝胆者。

2.2 注重运用理气药助活血通络

阎师认为：有病久入络成瘀的特点，需行气益气以助活血通络，临床上多合用香附、枳壳、佛手、川楝子等行气药物以理气行气助活血通络。若见患者有气短、乏力等气虚表现时，常配伍补气药如黄芪、白术、山药等，使其既能益气扶正通络祛瘀，又可防祛瘀太过伤正。

2.3 常伍茎枝藤类药助活血通络

《本草汇言》言：“藤蔓之属，皆可通经入络”。茎、枝、藤类药物大多具有疏通的功能，可通利关节。阎师常用防风、桂枝、桑枝、海风藤、鸡血藤、络石藤等药，此类药物既可通达四肢，祛风止痛，又可引诸药直达络脉，有助于增强活血通络的作用。

2.4 辅用利水渗湿药助活血通络

阎师认为瘀血阻络日久，气行不畅可致水液留滞于关节。通过现代医学B 超、MRI 等检查所示的关节积液、骨髓水肿，皆是瘀血阻络所致的水湿停滞表现。《金匮要略》曰：“血不利则为水。”意指瘀血阻络可导致水液的潴留。若血液运行不畅，则水溢脉外，留滞关节而形成关节积液，渗入骨髓则致骨髓水肿。水停可加重瘀滞，出现关节酸痛、肿胀、发僵等症状。因此，临证以活血通络与利水化湿法兼施。常用药如益母草、泽兰，既活血又利水，一箭双雕，并常配伍苡仁、泽泻、茯苓等利水渗湿，使湿去瘀除。

3 验案举隅

患者男性，22 岁，2018年12月10日初诊。患者3年前无明显诱因出现腰骶、双胯疼痛，未系统诊治。1 个月前因受寒腰骶、双胯疼痛加重，至阎师门诊就诊。来时症见腰骶、右胯、右膝疼痛，夜间痛甚，腰骶、右胯活动不利，畏寒喜暖，纳谷欠馨，夜眠安，二便调。舌暗红，边有瘀斑，苔白，脉沉细弦。骶髂CT 示： 双侧骶髂关节炎Ⅱ级改变。双髋MRI 示：双髋关节积液，右侧为著，关节面密度不均。西医诊断：强直性脊柱炎，髋关节受累。中医辨为大偻，肾虚督寒证。治法：补肾强督，散寒除湿，活血通络。方药：狗脊30g、桑寄生30g、盐杜仲25g、续断25g、鹿角霜12g、桂枝10g、赤芍10g、防风15g、片姜黄15g、桑枝25g、元胡25g、青风藤25g、秦艽25g、羌活12g、独活15g、豨签草15g、泽兰25g、焦白术15g、生山药25g、茯苓30g、郁金15g，14付，每日1 付；水煎服，分2 次服。2018年12月17日二诊：患者诉腰骶、右胯疼痛明显减轻，畏寒减轻，纳眠可，大便干，小便调。舌脉同前。方药：上方去茯苓、加陈皮15g、盐杜仲、泽兰增至30g，续断、元胡减至20g，片姜黄、独活减至12g、羌活增至15g、鹿角霜减至10g。后患者1 个月左右复诊1 次，右胯疼痛逐渐缓解，虽期间偶有疼痛，但疼痛程度皆较前减轻，且病情逐渐稳定，服药1年后复查双髋MRI 示：双髋关节积液消失。

按：本例患者乃因肾督亏虚、阳气不足、运血无力、风寒湿邪深侵肾督、邪气凝滞、血瘀络阻而致。因肾督亏虚、邪气深侵，而见腰骶、髋、膝部疼痛，阳气不足见畏寒喜暖、脉沉等症；阳气亏虚运血无力、瘀血停滞，而见关节夜间痛甚、舌暗红边有瘀斑、脉弦等一派瘀象，血不利则为水，留滞关节，形成关节积液而活动不利；肾虚日久，殃及于脾，脾虚生湿，内外湿相合，使病程之久，并见纳食欠佳、腹胀等症。脉络瘀阻是其重要病机，因此在本例治疗中，阎师在补肾强督、祛邪利节的基础上，非常重视活血通络法的运用。方中以狗脊温补肾阳、强督坚骨为君药。桑寄生、炒杜仲、川断补肝肾，强筋骨，鹿角霜益肾壮督强腰，行血消肿，共为臣药。羌活、独活、青风藤、豨签草、防风、秦艽祛风胜湿通络；桂枝、赤芍调和营卫，温通经络；桑枝、元胡、泽兰、片姜黄行气活血利水，通络止痛；焦白术、茯苓健脾利湿，山药益气滋阴，平补肝脾肾，共为佐药。郁金疏肝行气解郁、活血通络，入肝胆经，引药直达病所，而为使药。以上诸药共奏补肾强督、散寒除湿、活血通络之效。二诊时阎师加大了补肝肾、疏肝行气、活血通络、利水之力。后患者仍坚持口服中药病情逐渐好转并稳定，1年后复查显示双髋关节积液消失。本例充分体现了阎师在治疗过程中，强调在补肾强督治本的基础上，自始至终不忘活血通络，临床获良效。