王江峰

(新乡市中心医院,河南 新乡 453000)

急性心肌梗死是临床常见的急性冠脉综合征类型之一，是在冠状动脉硬粥样硬化等病变的基础上，因急性血栓形成、斑块破裂等急剧减少或中断冠脉供血，使心肌因缺氧发生坏死，加上心肌细胞受损，影响心功能，常合并多种严重的并发症[1-2]。急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗后，可快速恢复心肌再灌注，缓解临床症状，但部分患者治疗后会出现不良心血管事件(MACE)，临床预后不良[3]。碎裂QRS波可反映心肌瘢痕异常活动情况，是心肌损伤的重要标志，是预测、衡量心血管功能状态的重要指标[4]。本研究选择2016年1月至2018年3月我院收治的94例PCI术后STEMI患者，旨在分析心电图碎裂QRS波与STEMI患者预后的关系,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年1月至2018年8月间我院收治的94例PCI术后STEMI患者，按是否存在碎裂QRS波分为两组，存在碎裂QRS波49例为观察组，其中男29例，女20例；年龄32～85岁，平均年龄(53.38±11.68)岁；体质量指数(BMI)20.19～24.12kg/m2，平均BMI(22.16±1.19)kg/m2。无碎裂QRS波45例为对照组，其中男27例，女18例；年龄31～87岁，平均年龄(53.41±11.65)岁；体质量指数(BMI) 20.17～24.16kg/m2，平均BMI(22.19±1.15)kg/m2。两组一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选标准纳入标准：患者签署知情同意书；年龄≥18岁；经冠脉造影确诊为STEMI；接受PCI治疗且手术成功。排除标准：完全性束支传导阻滞或陈旧性心肌梗死；肝、肾严重损伤；恶性肿瘤；心电图导联ST段抬高不足2mm；心肌病；心脏瓣膜病。

1.3 碎裂QRS波诊断标准QRS波时限<120 ms；偶尔伴有Q波，存在多个或单个切迹或顿挫；QRS波呈多相波或三相波或，多相波由S波或R波切迹或顿挫形成，S波切迹常出现于S波底，除外束室传导阻滞或不完全性或完全性束支传导阻滞。

1.4 观察指标①心肌灌注情况。PCI术后7d对两组患者行冠状动脉造影检查，评估心肌灌注情况。TIMI血流分级：3级：造影剂在远端血管充盈；2级：造影剂在远端血管充盈，排空与充盈速度慢；1级：造影剂未出现于远端血管，但穿过闭塞段血管；0级：梗死相关血管远端血管无血流灌注。TMP分级：3级：心肌排空与充盈速度正常，心肌出现完全再灌注；2级：心肌排空与充盈速度缓慢，延长造影剂滞留时间；1级：心肌排空与充盈速度缓慢；0级：无心肌抛排空与充盈。②心功能。使用超声心动图测量两组术后7d左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室射血分数(LVEF)。③两组均随访6个月，记录两组MACE发生情况，包括心源性休克、心源性死亡、心力衰竭、恶性心律失常、复发性心绞痛等。

1.5 统计学方法SPSS21.0统计软件，n(%)表示计数资料，采用卡方检验，“均数±标准差”表示计量资料，t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心肌灌注情况对照组TIMI血流分级3级、TMP分级3级比例与观察组相比较高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组心肌灌注情况比较[n(%)]

2.2 心功能与对照组相比，观察组LVEDD较高，LVEF较低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组心功能比较

2.3 MACE发生情况与对照组相比，观察组心力衰竭、复发性心绞痛、恶性心律失常、室壁瘤发生率较高，差异有统计学意义(P<0.05)；与对照组相比，观察组心源性死亡、心源性休克发生率略高，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组MACE发生情况对比[n(%)]

3 讨论

心肌梗死的病理基础为红细胞与纤维蛋白造成的“红色血栓”使冠状动脉阻塞，阻碍心肌血流，促使心肌坏死并被瘢痕组织取代[5]。心肌瘢痕组织是由正常组织与坏死区瘢痕组织交互组成，会阻断心室肌细胞电活动的连续性，对心室的去极化向量造成影响[6]。STEMI患者存在严重的心肌缺血，心肌组织坏死会促进透壁瘢痕形成。PCI能快速恢复STEMI患者的冠状动脉血液循环，挽救濒死心肌，但术后易出现心绞痛、室壁瘤等并发症，影响患者预后恢复。

心室非同源性除极可造成碎裂QRS波中QRS波的切迹或顿挫，而心肌纤维化、瘢痕是造成心室非同源性除极的主要原因[7]。碎裂QRS波由瘢痕组织或心肌坏死发生岛状心肌除极所致，可反映心肌功能与心肌灌注情况。心肌灌注成像TMP分级与梗死相关血管TIMI血流分级分别反映STEM患者PCI术后心肌整体灌注状态和梗死相关血管灌注状态，TMP分级3级与TIMI血流分级3级表示心肌整体灌注与梗死相关血管灌注较好[8-9]。本研究中，与对照组相比，观察组TIMI血流分级3级、TMP分级3级比例、LVEF较低，LVEDD以及心力衰竭、复发性心绞痛、恶性心律失常、室壁瘤发生率较高，提示心电图碎裂QRS波会导致STEMI患者心室射血能力降低，左心室收缩功能下降，心肌灌注相对较差，且会增加MACE发生风险，预后欠佳。心肌纤维化瘢痕或缺血可能会改变局部心室肌电活动，对整个心室的去极化向量造成影响，是碎裂QRS波形成的电生理基础。PCI术后心肌灌注不良时，会阻碍无再流区域的瘢痕组织或梗死区内岛样的或散在的存活心肌细胞的微循环灌注，抑制心肌细胞恢复，而梗死区域内存活的心肌除极电活动不正常，会减慢或延迟心肌组织的电活动，降低心室除极的QRS波振幅，并会造成心肌坏死的瘢痕组织电功能完全丧失，导致心室内除极不断变换方向或不按造成方向进行，出现时限不等或传导振幅不等的多个S波与R波顿挫，进而形成不规整形态的碎裂QRS波。合并碎裂QRS波的STEMI患者的心肌缺血坏死范围相对较广，会加重心肌纤维化程度，心功能较差，降低LVEF，可能与心肌瘢痕有关。

综上所述，STEMI患者心电图存在碎裂QRS波表示患者心功能与心肌灌注情况较差，会增加MACE发生，预后相对较差，临床应加以重视。