鲍火庚，彭 倩

(江西省宜春市 1.中医医院内科；2.第二人民医院内科，江西 宜春 336000)

冠心病以冠状动脉粥样硬化为基础，是导致我国老年患者死亡的重要原因，可表现为胸闷胸痛等症状，心绞痛发作时可向肩背部放射，冠脉造影有助于确诊。冠心病若得不到及时干预常会合并心力衰竭，使冠心病患者的死亡率明显升高。本病病机复杂，目前认为与氧化应激失衡、炎性因子升高、血管内皮损伤等因素引起心室重构关系密切[1]。脑钠肽(Brain natriuretic peptide，BNP)是反映左心室功能的敏感指标，冠心病心衰患者可明显升高，西医治疗以扩冠、调脂、强心、利尿、抗血小板联合应用为主，是目前本病治疗的基础方式，但多项研究表明单纯西医治疗并不符合患者体质特点及病情发展特点[2]。中医认为本病隶属于“胸痹”范畴，临床证型以气虚血瘀证比例最高，笔者在临床实践中采用中药益气活血祛瘀通络法效果显著，本文将探讨其在本病治疗中的应用价值，并对其作用机制进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料将2016年5月至2018年9月间因冠心病慢性心力衰竭于我院就诊且中医证型属于气虚血瘀型的90例患者纳入研究，随机数据表法分组。所有患者均经知情同意且报批医学伦理会审核。对照组45例，男性26例，女性19例，年龄(45～72)岁，平均(61.46±5.49)岁。冠心病病程(3～12)年，平均(7.28±3.17)年。心力衰竭病程(1～3)年，平均(1.57±0.32)年。心功能(Killip分级)：II级25例，III级13例，IV级7例；观察组45例，男性25例，女20例，年龄(46～74)岁，平均(62.07±5.73)岁。冠心病病程(2～11)年，平均(7.15±3.41)年。心力衰竭病程(1～4)年，平均(1.68±0.39)年。心功能：II级25例，III级16例，IV级4例。两组一般情况无显著差异，P>0.05。诊断标准：患者既往存在冠心病(经冠脉造影确诊)，可存在胸闷气喘，呼吸困难，肢体浮肿等临床表现，LVEF<40%，参照《成人慢性收缩性心力衰竭治疗指南》[3](2005年美国心脏病学会制定)中心力衰竭诊断标准。心功能分级参照(NYHA)分级标准[4]由中华心血病杂志编辑委员会制定。中医证型[5]：气虚血瘀型：胸前区疼痛，乏力气短，纳差，胸闷，舌淡有瘀斑苔薄白，脉细涩。纳入标准：①确诊冠心病慢性心力衰竭收住入院，均为初次住院治疗；②既往未行冠脉介入术者。排除标准：①肝肾功能障碍者；②合并心肌梗死、不稳定性心绞痛者；③凝血功能障碍者；④过敏体质或自身合并心肌病、心肌炎、肺心病等心脏疾病者。

1.2 治疗方法对照组：采用常规西医治疗，入院后均予常规饮食干预，限制盐分摄入，低流量吸氧，瞩患者卧床注意休息。地高辛(北京紫竹药业，0.25mg/片，批号20160425)0.125～0.25mg。呋塞米(天津力生药业，20mg/片，批号20160913)20mg。螺内酯(上海金不换兰考药业，20mg/片，批号20161016)40mg，根据病情调整利尿剂剂量。瑞舒伐他汀(山东鲁南药业，10mg/片，批号20151213，20161015)10mg/次，夜间口服。酒石酸美托洛尔(苏州爱美津药业，25mg/片，批号20160507)12.5～50mg。盐酸贝那普利(先声药业，10mg/片，批号20160513、20160317)10mg。单硝酸异山梨酯(山东方明药业，20mg/片，批号20160219)20mg，2次/天，均治疗6个月。观察组：在对照组基础上联合中药益气活血祛瘀通络法，由黄芪30g，生晒参6g，当归、赤芍、瓜蒌皮、地龙各15g，桂枝、川芎、桃仁、红花各10g，土鳖虫、水蛭、甘草各5g等药物组成，乏力明显者加大人参剂量至10g，刺痛明显者加三棱、莪术各10g，胸闷明显者加薤白10g，所有药物由我院中药房统一提供，每日一剂，标准煎煮法煎煮，浓煎取汁200mL，每次100mL，两组均治疗6个月。

1.3 观察指标(1)比较两组治疗前后超敏C反应蛋白(protein(51)high sensitive c-reactive protein，Hs-CRP)、BNP水平情况，BNP采用免疫荧光法测定，Hs-CRP则采用ELISA法，上述实验室指标均由检验科统一完成并采购南京建成生物公司研制的试剂盒；(2)比较两组治疗前后每搏输出量(stroke volume，SV)、左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)改善情况，由超声室迈瑞DC-7T多普勒仪检测统一检测，为减少误差，各患者均为同一位经验丰富医师完成；(3)比较两组治疗前后明尼苏达心力衰竭生活质量调查表(living with heart failure questionnaire，LHFQ)以评估生活质量评分、6min步行距离(6MWD)情况，其中LHFQ评分[6]包括情绪变化评分及躯体状况评分共21个问题，其中躯体评分(条款13，12，7-2)和情绪变化评分(条款17-21)已被分析证实对于评估心衰生活质量有较高敏感性。评估时根据各项目对患者生活影响程度而定，其中5代表影响非常大，0为不存在影响，1则表示影响很小，统计治疗前后总评分，分值越大生活质量越低。(4)比较两组临床疗效。显效：治疗后心功能改善，分级提高≥2级；有效：症状体征改善，心功能改善1级；无效：症状体征及心功能无改善，或加重[7]。

1.4 统计方法SPSS 20.0统计分析，采用双侧检验，疗效比较采用用卡方检验。本研究中各心功能、炎性指标等计量资料均用“均数±标准差”表示，符合正态分布。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组Hs-CRP、BNP比较两组治疗前Hs-CRP、BNP无显著差异(P>0.05)；治疗后两组Hs-CRP、BNP较治疗前降低，差异具统计学意义(P<0.05)；治疗后观察组Hs-CRP、BNP明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组Hs-CRP、BNP比较

注：与治疗前比较，aP<0.05。

2.2 两组LHFQ评分及6MWD比较两组治疗前LHFQ评分及6MWD比较无显著差异(P>0.05)；治疗后两组LHFQ评分较治疗前降低，6MWD升高，差异具统计学意义(P<0.05)；治疗后观察组LHFQ评分低于对照组，6MWD升高更为明显(P<0.05)。见表2。

表2 两组LHFQ评分及6MWD比较

注：与治疗前比较，aP<0.05。

2.3 两组心功能指标比较两组患者治疗前心功能无显著差异(P>0.05)；治疗后两组LVEF、SV较治疗前升高，差异具统计学意义(P<0.05)；治疗后，观察组心功能指标较治疗前升高更为明显(P<0.05)。详见表3。

表3 两组心功能指标比较

注：与治疗前比较，aP<0.05。

2.4 两组临床疗效比较观察组患者总有效率为95.56%(43/45)大于对照组的75.56%(34/45)，χ2=7.283，差异具统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组临床疗效比较 [n(%)]

3 讨论

慢性心力衰竭是临床常见的心血管系统疾病，见于多种慢性心血管疾病终末期，冠心病是引发慢性心力衰竭的最常见原因。近年来，随着心脏介入术广泛开展以及患者求医意识的不断提高，冠心病患者的临床控制情况已较前明显改善，但慢性心力衰竭患者仍占据较大比例，已成为我国老年患者死亡的重要原因。炎症反应存在于冠心病合并心力衰竭患者全程，研究表明，Hs-CRP在此类患者中呈现高表达状态，在轻度炎症反应时即可升高，在炎症性疾病病情及疗效评估方面发挥着重要作用。Hs-CRP是急性心脑血管疾病的独立高危因素，可损伤血管内皮，活化血小板功能，使氧自由基水平大量堆积，诱发高凝状态。Hs-CRP若持续升高还可损伤心肌细胞，抑制线粒体功能，从而对心肌细胞收缩产生抑制作用，而此是心力衰竭发生的重要原因[8]。心室重构是心力衰竭发生的重要机制，心力衰竭患者心室顺应性降低，心脏容量负荷增加，由此，心室肌BNP基因表达得以激活，大量分泌BNP以代偿。BNP在反映容量负荷及心室压力变化方面发挥着重要作用，对于心力衰竭的诊断有高度特异性、敏感型，浓度越高提示着心功能越差[9]。

中医认为本病隶属于“胸痹”范畴，患者饮食不节，嗜食肥甘厚味，痰浊困阻心脉，影响气机运行；痰浊不去可困阻胸阳，此时可因外感六淫、情绪等因素诱发引起急性发病；瘀血日久不去可影响气血运行，形成痰瘀并存的局面；久病多虚，且随着疾病发展正虚的矛盾日渐突出；气虚日久则可进一步影响心脉运行，加重痰瘀。笔者认为，对于此类患者而言应把我病性虚实，以益气化瘀为本，佐以化痰通络，标本兼顾。益气活血祛瘀通络法是我院治疗本病的常用方，以补阳还五汤为基础，并加强了化痰功效，从而使方剂更符合此类患者的治疗需求。方中黄芪补益肺脾，益卫固表，与大补元气之生晒参合用则补气之力大增，促进元气修复；当归养血补血，活血通络；桃仁、红花活血化瘀；赤芍凉血散淤，促进瘀血消散，且可避免邪热入里；瘀血日久不去非破血之品不能及，故以地龙、土鳖虫、水蛭破血逐瘀；瓜蒌皮善于开胸宽痹，开展胸阳；川芎行气祛风，与地龙等化瘀药物合用则气血同调；桂枝温通心脉，可制约赤芍之寒，加强全方化瘀之力。痰浊非温不化，桂枝的应用则可加强全方温阳化痰功效，促进胸阳开展；甘草调和药性。丁虹[10]在研究过程中将冠心病慢性心衰患者纳入研究，对照组采用常规治疗，观察组联合丹参酮ⅡA 磺酸钠，所有患者治疗后血浆BNP水平均降低，但观察组改善更显著。张海伶[11]发现心力衰竭患者血清hs-CRP水平明显升高，随着治疗进行可逐渐降低。姚魁武[12]发现此类患者生活质量明显低于健康人群，在研究过程中观察组联合参附注射液，LHFQ评分得到了更好改善，提出及时中药干预有助于患者生存质量提高。

观察组联合益气活血祛瘀通络法治疗，结果显示治疗后Hs-CRP、BNP水平低于对照组，SV、LVEF水平则更大；治疗后观察组LHFQ评分低于对照组，6MWD则更大，临床总有效率则高达95.56%，提示了其显著疗效。可见益气活血祛瘀通络法可有效改善患者心功能，其机制复杂，本研究提示了其在减轻血管炎症反应方面的优势，随着炎症反应得到改善，血小板内皮功能得以调整，减轻了机体高凝状态，而此很可能是取得显著疗效的关键。综上，笔者认为，对于冠心病慢性心力衰竭患者而言，联合益气活血祛瘀通络法效果显著，值得推广。