刘冬播，石 彦，陈传好，单增强

(1.蚌埠医学院人体解剖学教研室，安徽 蚌埠 233030；2.蚌埠医学院第一附属医院功能科，安徽 蚌埠 233004)

目前许多医学院校都在进行对传统医学教育模式的改革以及新兴教育模式和方法的探索，如以问题为导向的PBL法(problem-based learning，PBL)、以案例为导向的CBL法(case-based learning，CBL)、以团队为导向的TBL法(TeamBasedLearning，TBL)和以“碎片化”为特征的微课教学法等[1-4]。但是根据以往报道，这些模式和方法都无法真正最大化地体现《局部解剖学》与临床紧密挂钩、为临床直接服务的鲜明特点。因此，我们将解剖教研室与附属临床医院有机结合起来，促进长期合作，让具有丰富临床经验的相关学科临床专家走进《局部解剖学》课堂，承担理论和实验教学，利用临床手术模拟等多种手段和方法，把临床知识恰当融入《局部解剖学》的教学过程中，使枯燥的理论知识“鲜活”起来，旨在逐步建立一种基础与临床整合的新兴教学方法。我们首先构思并设计临床整合方法，然后通过一个完整的教学周期在《局部解剖学》各个章节中进行实施，并进行效果评价、反思和总结，以期望通过该教学方法更好地实现医学生早临床、多临床的教育目标，同时提升医学生自主学习能力和临床思维能力等综合素质，为《局部解剖学》教学改革做出一些探索和思考。

1 资料与方法

1.1 一般资料以我校2017级“卓越医师实验改革班级”的医学生作为研究对象。该班级共120人，均从2017级临床医学专业(五年制本科)中选取，入学成绩优异且分布无显著性差异(P>0.05)。采取随机分组原则将其分为传统教学组(传统组)和临床整合组(整合组)，每组各60人。传统组中男33人，女27人，平均年龄为(19.1±1.6)岁；整合组中男31人，女29人，平均年龄为(19.5±1.8)岁。性别年龄在两组样本的分布无显著性差异(P>0.05)。教材采用彭裕文主编的第八版《局部解剖学》(人民卫生出版社)，总学时数为51学时，其中理论教学17学时，实验教学34学时。

1.2 实施方法

1.2.1 传统教学法 按照《局部解剖学》各章节教学大纲和教学进度要求，由教研室专职教师合理组织理论和实验教学。理论教学主要采用多媒体PPT课件等方法讲授各章节基本概念和原理，实验教学主要安排学生对大体标本进行解剖和观察，最后由教师对本次课进行简要的总结。

1.2.2 临床整合教学法 根据《局部解剖学》各章节所涵盖的知识范围联系我校第一附属医院外科相关临床专家，做好聘请和协调等一系列前期工作，然后由教研室专职教师与临床专家根据各章节教学大纲的要求进行探讨和交流，一方面，加强临床专家的局部解剖学理论知识的学习，完成对临床专家的培训工作；另一方面，选择和确定在教学过程中使用的案例和视频。以“颈部”章节为例，根据教学大纲要求，本章节掌握内容为甲状腺的位置、形态、被膜、毗邻，甲状腺的动脉与喉上、喉返神经的关系，气管颈段的毗邻及其前面的层次结构，颈动脉鞘的构成、内容及其毗邻关系等。本教研室专职教师组织第一附属医院肿瘤外科(颈部)和急诊外科的临床专家一起集中备课，提高和强化临床专家的相关理论知识，并共同商讨和选取与本章节掌握内容联系紧密的临床案例和视频，如“甲状腺次全切除术”、“气管切开术”和“食管恶性肿瘤切除术”等。理论教学中，临床专家根据“颈部”章节教学大纲的要求，结合自身临床工作遇到的真实案例，对颈部的重难点进行阐述，期间穿插经过精心挑选的国内外颈部相关手术视频。例如讲到肌三角内的“甲状腺”时，肿瘤外科的专家适时结合临床中自身操作的“甲状腺次全切除术”，向学生介绍甲状腺的生理概要，包括位置、形态、被膜、血供和毗邻、手术和术后注意事项、手术的主要并发症等，重点放在手术操作过程，需做到严格止血，结扎甲状腺上、下动脉时要注意保护甲状腺，避免损伤喉上神经和喉返神经，同时应注意甲状腺最下动脉出现损伤的可能性。实验教学中，临床专家带领医学生一起对颈部进行解剖操作，重点是对颈部疾病临床真实手术的模拟和再现。例如“甲状腺次全切除术”，向学生阐述和演示手术入路与层次、相关血管的处理、甲状腺分离和对周围神经的保护等；在“气管切开术”中，让学生重点掌握气管切开的体位、层次、分离气管前组织的注意事项等。在整个教学过程中，临床专家同时注重结合自身经历和临床实际，向医学生传递如何处理医患关系的经验和医学人文情怀等方面的知识。每章节理论和实验教学结束后，选取一至两个相关临床手术，合理安排学生时间，进入医院见习，实地感受和巩固所学相关章节解剖知识。

1.3 效果评估系统

1.3.1 理论知识考察 两组学生课程同时结束后一周，从本教研室《局部解剖学》题库中随机抽选各章节的题目，共四种题型(名词解释、填空、选择、问答)，分掌握(50%)、熟悉(30%)和了解(20%)三个层次考察医学生对该章节相关理论知识的记忆和运用情况，总分100分。试卷批改采取集体阅卷方式，带教教师不参与阅卷工作，最终成绩进行统计分析。

1.3.2 模拟临床考察 分两个部分：一是考察两组学生对大体标本各局部、各区域层次、主要器官、血管和神经的相互毗邻关系的辨识程度；二是从本校第一附属医院外科系统选取各个章节典型病例，将外科手术治疗过程这部分抽掉，分别组织两组学生对病例进行分析，同时每人现场完成一份对该病例手术方式、入路等方面的分析报告。模拟临床考察总分100分，第一部分占40%，第二部分占60%，由高到低分为A、B、C、D四个档次。

1.3.3 问卷调查评价 由解剖教研室教师和临床专家商讨并共同拟定问卷调查表，该调查表从提高学习兴趣和动机、强化自主学习技能、早期建立外科手术思维、提高临床推理和解决问题能力、培养并深化医学人文情怀、促进学生和教师之间的交流并享受学习过程共七个角度对两种教学方法的效果进行评价。调查表发放、回收和统计分析过程由非带教教师进行。

1.4 统计学处理数据统计采用SPSS 19.0统计学软件，计量资料采用“均数±标准差”形式表示、并行t检验，等级资料采用两独立样本的轶和检验，计数资料(%)采用四格表资料的卡方检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 理论知识考察理论知识考察成绩表明，两组学生在掌握层次的理论知识方面得分无显著性差异(P>0.05)，而在熟悉和了解这两个层次理论知识的得分整合组学生明显高于传统组，具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组学生理论知识成绩比较分)

2.2 模拟临床考察模拟临床考察成绩显示，传统组学生成绩明显低于整合组，具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组学生模拟临床考察成绩比较

2.3 问卷调查评价问卷调查结果显示，整合组学生在提高学习兴趣和动机、强化自主学习技能、早期建立外科手术思维、提高临床推理和解决问题能力、促进学生和教师之间的交流和满意并享受学习过程六个方面均明显高于对照组，具有统计学意义(P<0.005)；在培养并深化医学人文情怀方面两组学生无显著性差异，无明显统计学差异(P>0.05)，见表3。

表3 两组学生问卷调查比较

3 讨论

医学课程教育的钟摆正在从传统的方法朝向更新兴、更科学的教育模式摆动，对医学生的教育改革是不可避免的，教育模式的变革使得传统医学课程承受着更多整合和互动的压力，而《局部解剖学》作为医学生一门重要的基础课程，在医学教育改革的浪潮中，也正面临着更多的机遇和更大的挑战。《局部解剖学》是通过让学生解剖大体标本和观察主要的结构和器官，以期掌握局部解剖学的主要理论知识和基本技能，它为今后的临床操作打下坚实根基，起到了联系基础解剖学和临床医学的“桥梁”作用。作为外科学等临床课程的基础和过渡，这门课程的重要性和实际意义已经远远超越基础医学的范畴，这也意味着如果《局部解剖学》的根基打不牢，未来的外科和影像诊断等临床课程和相关临床技能都将是“空中楼阁”[5]。

目前多数医学院校依然采用传统的讲授式和观察式方法进行《局部解剖学》教学，教师先进行理论教学，随后医学生进入实验室进行解剖操作和观察，由于这门课是为未来外科操作和影像诊断夯实稳固的基础，所以对所牵涉到的相关临床知识和技能的讲解和掌握尤为重要，这也是医学生学习《局部解剖学》的积极性和主动性的关键“激发点”，虽然第八版《局部解剖学》增加了临床病例分析，但仍然较为简单，无法模拟临床外科的“真实情境”，不能给医学生留下深刻记忆[6-7]。同时授课教师基本上是人体解剖学教研室专职教师，并非临床实际工作中的医师和专家，有关临床外科手术操作流程和影像诊断的知识储备不足，导致教学过程中整个知识体系不够完整，缺乏对临床基本技能讲授的全面把控能力，往往在介绍临床相关内容时深度不够，广度不够，“底气”不足，当医学生向教师了解临床有关理论知识时，有些心有余而力不足，使得学生逐渐产生这门课与临床联系不够紧密的心理，无形之中也大大降低了医学生的学习热情和兴趣，甚至产生了畏难和退缩情绪[8]。这种模式的教育是单向式(教师对学生)的，只能达到对人体各个局部器官结构简单的辨识程度，没有紧密地与临床实际相结合，导致医学生学习动机不强、兴趣不高、学习的深度和广度不够[9-10]。因此，整个传统教学过程并没有完全发挥出《局部解剖学》应有的对基础与临床医学所起的纽带衔接作用。

从医学教育心理学的角度来说，构建一个更具“临床逼真性”和刺激性的学习环境，对促进医学生的学习和提高教师的教学水平作用不可低估。为了构建一个“真实”的临床环境，让医学生尽早接触和了解未来的临床工作，我们设计了一种不同于PBL等其它教学法的将基础与临床整合的新型《局部解剖学》教学方法。该方法从内容和实质上将基础理论知识与临床实践知识有机地融合在一起，而并非形式上的一种简单糅合。我们的研究发现，两组学生在掌握层次的理论知识方面得分无明显差别，而在熟悉和了解这两个层次理论知识的得分传统组学生明显低于整合组，这说明临床整合教学方法可以提高医学生对基本理论知识掌握的广度和深度；整合组学生在模拟临床考察中成绩明显高于传统组，表明整合组学生具有更高的临床“敏感性”和外科手术术式的掌握程度；在问卷调查中，整合组学生在提高学习兴趣和动机、强化自主学习技能、早期建立外科手术思维、提高临床推理和解决问题能力、促进学生和教师之间的交流和满意并享受学习过程六个方面均明显高于对照组，意味着整合组学生对临床整合方法整体教学效果具有更高的认可度，然而在培养并深化医学人文情怀方面两组学生没有明显差别，这说明我们还没有很好的把人文情怀等医学伦理内容融入到新方法中，这也是今后教学改革工作中需要调整的方面之一。

学习的三大变量—学生、教师和课程，学生是学习的主体，放在变量的第一位，但如何体现和发挥好学生这种主体地位，这就需要对课程进行精心设计和大胆变革。研究表明，许多医学课程改革模式既具有优势，也有其弊端[11-13]，如PBL教学法，其重点放在不同学科之间的横向整合上，但是课程的深度不够，同时对医学教育资源的需求较高。本研究尝试的临床整合这一新型教学方法虽然在许多方面初显其比传统方法更优良的教学效果，但也并非《局部解剖学》教学的“灵丹妙药”，仍然还有许多需要改进的地方，需要不断借鉴其他教育模式经验，取长补短，如将TBL教学法中的团队合作精髓融入进来、将PBL的分幕逐级呈现问题的形式结合起来等，为让《局部解剖学》这门基础医学课程焕发出其应用的生机和活力做出一些探索和努力。