徐卿芯 万蓁蓁 刘玉树 刘文明

( 滨州医学院附属医院烧伤整形外科 ， 山东 滨州 256600 )

近年来，穿支皮瓣的概念和技术已经彻底改变了传统的随意皮瓣手术，穿支皮瓣是指仅以管径细小的皮肤穿支血管供血的皮瓣，属于轴型皮瓣的范畴，因其多个旋转方向，有可靠的血液供应，可用于缺损修复的同期治疗[1]，大大减轻了皮瓣切取对供区功能的影响和畸形发生,提高了修复效果,因其以最小的皮瓣供区损害获得了最佳的受区外形与功能，体现了“皮瓣微创”新理念，该技术在修复重建外科等方面已获得广泛应用[2]。穿支皮瓣的设计不受血运的限制，只要皮瓣内包含着一条分支血管，皮瓣可以从任何位置设计成任何形状和大小。桡侧副动脉穿支解剖固定,并且此位置皮肤质地比较薄而柔软,适合活动性大的肘部修复，是临床上常用的穿支皮瓣供区[3]。本科于在2016年4月-2018年12月期间对收治的28例患有肘后皮肤软组织缺损伴骨、肌腱外露创面的患者，先后采用桡侧副动脉穿支皮瓣修复取得了满意的临床疗效，报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组共28例，男21例，女7例，年龄21-53岁，平均年龄31.4岁。病程6天-5个月。这28例中，致伤原因: 电击伤19例，热压伤5例，交通事故致伤4例。本组患者不进行皮瓣修复创面很难愈合。术后随访6-24个月，平均9个月。

2 方法：(1)手术方法。在臂丛神经阻滞麻醉下，彻底清除创面坏死组织，用双氧水、生理盐水、稀碘伏冲洗3遍，完整暴露创面，彻底止血。根据创面的形状及大小绘制供瓣区范围。(2)皮瓣的设计。术前应用超声多普勒[4]探测桡侧副动脉的走行及其穿支，以三角肌止点及肱骨外上髁连线为轴线设计皮瓣，上界可达三角肌中部，下界可达肘下5cm，前后界可达或超过臂的中线。根据创面大小设计适当大小皮瓣，皮瓣长轴要与三角肌止点和肱骨外上髁连线的轴线一致。(3)手术步骤。在皮瓣后侧缘设计切口，切开皮肤皮下，沿深筋膜浅层游离,分离皮瓣，注意保护皮瓣的动脉穿支，找到桡侧副动脉，选择较粗穿支并沿穿支显露桡侧副动脉后支，结扎肌肉方向的肌支，仔细沿桡侧副动脉后支继续向远端分离，至所需长度。然后再切开皮瓣前缘，将肱桡肌牵向前方，肱三头肌牵向后方，术中注意避免损伤桡神经，同时注意保护上臂外侧皮神经，以重建皮瓣感觉。松止血带确认皮瓣血运良后，将游离皮瓣与创面间断缝合。皮瓣供区可直接缝合或游离植皮。术后供皮区红霉素眼膏涂抹创口局部保湿、抗炎；常规抗感染治疗2-3天，注意创面保暖。术后 24小时拔除橡皮引流条，14天拆除缝线。

3 结果:术后28例皮瓣全部成活，创口均1期愈合，未发生静脉危象，皮瓣无任何坏死，感觉良好。术后随访6-24个月，皮瓣血运良好，质地比较薄而柔软，外形良好，有3例皮瓣略显臃肿，可2期修整。皮瓣供区损伤小，功能和外观恢复无明显影响。

4 典型病例：患者男，49岁。因多处高压电击伤10天入院。专科检查：全身多处电击伤创面，主要位于左肘后、背部、臀部、左下腹壁及左小腿外侧，未见明显电击伤出口、入口，共约10%TBSA，创面干燥结痂，左小腿创面痂下少量渗出，周围皮肤略红肿，部分创面痂皮脱落，基底苍白，左下肢多处皮肤瘀斑。入院诊断：(1)电击伤(深Ⅱ°-Ⅲ°10%)；(2)皮肤软组织挫伤；(3)高血压。患者入院后第6天在全麻下行清创术，术后左肘部残留大小约10.0cm×6.0cm创面，肱三头肌肌腱、尺骨鹰嘴外露。覆盖负压吸引10天后创面可见新鲜肉芽，但可见骨质、肌腱暴露，遂决定行桡侧副动脉穿支皮瓣转移术。术中见用刀片刮除老化肉芽组织至纤维板，新鲜创面止血后依据创面大小形状印模，于肘桡侧以肱桡肌中轴为中线设计皮瓣并标记，皮瓣大小约为10.0×13.0cm，沿标记线切开皮肤及皮下，于深浅筋膜间隙仔细寻找穿支血管，发现细小穿支血管3支，肱骨外上髁上方约6cm，可见桡侧副动脉后支较粗大，其余穿支夹闭后皮瓣血运良好，结扎发向肌肉的细小分支，充分游离后支血管，游离皮瓣覆盖肘部创面，在显微镜下吻合动静脉，皮瓣间断缝合固定后防止引流条引流。以取皮刀于左大腿取合适大小中厚皮片，打孔后游离移植于供瓣区创面，间断缝合后打包加压固定，术后皮瓣血运良好，创口顺利愈合无感染。术后2个月复查，创面愈合良好，皮瓣外形略显臃肿，可2期修薄，肘关节屈伸功能良好(图1)。

图1左肘后电击伤创面A：左肘后电击伤创面VSD负压吸引10天后。B：桡侧副动脉皮瓣设计。C：术中见桡侧副动脉穿支。D：术中完全游离后保留蒂部的轴型皮瓣。E：术后3天皮瓣情况。F：术后20天创面愈合情况。

讨 论

1 桡侧副动脉穿支皮瓣的解剖基础：皮瓣移植技术现已日趋成熟，用以修复软组织创面，其成功率大约可达91%-99%[6]。桡侧副动脉穿支皮瓣的血供来源是桡侧副动脉后支，大多数起源于肱深动脉，多在桡神经沟上部。桡侧副动脉于三角肌下方分为前支和后支，前支与桡神经伴行，与皮瓣关系不大，后支于肱三头肌和肱桡肌之间下行，到肘后外侧沟与桡返动脉吻合，沿途发出1-6支分支，大部分为肌间穿支，沿途营养上臂后侧皮肤[2、5]。在桡侧副动脉的近端, 有1支直径>0.5mm的穿支解剖位置较固定，距肱骨外上髁上方约11 cm。Koshima[7]等研究表明，基于单个穿支血管的皮瓣的长度最大可达35cm，宽度可达25cm。在我们的临床案例中，穿支皮瓣的尺寸最大范围8.0cm×20.0cm。如果需要更大的皮瓣，则可能需要在皮瓣中加入2个或更多的穿支血管，但供瓣区缺损较大植皮后不美观。

2 桡侧副动脉穿支皮瓣的临床意义：桡侧副动脉穿支皮瓣游离移植适用于多种创面缺损的修复，因其质地柔软、包含感觉神经用于修复手部指背、掌背中小面积的创面缺损。上肢伴有少量骨质缺损的创面缺损，同样可以利用桡侧副动脉穿支皮瓣修复。桡侧副动脉穿支皮瓣具有以下优点[8]：(1)保留了皮瓣供区重要解剖结构，不对患肢的血供与感觉造成影响。(2)皮瓣质地柔韧且较薄，修复肘后创面耐摩擦。可根据受区需要包含或多或少的皮下脂肪组织，尽量减少供皮区的损伤，上臂遗留瘢痕较轻，对美观影响不大。(3)修复肘部可选择同侧上臂，可选择臂丛神经阻滞麻醉，节约时间与费用，患者术后康复快。但桡侧副动脉穿支皮瓣也有一定的缺点：(1)桡侧副动脉穿支解剖有一定程度的变异，会对临床实际操作造成影响，这就要求术前超声多普勒准确定位[9]。(2)若为感觉皮瓣时，会造成短时间内上臂供区感觉障碍。(3)当供皮区切取面积较大时，影响美观。

3 皮瓣设计和切取注意事项：我们在术中主要以下体会。(1)创面需彻底清创，清除坏死组织，保证创面新鲜。(2)术前行多普勒超声检查，明确桡侧副动脉走行及其可利用穿支数量及位置，提前设计皮瓣。(3)避免破坏桡侧副动脉的伴行静脉，当切开外侧肌间隔游离血管蒂时应避免损伤桡神经。(4)创面彻底止血，密切观测皮瓣的血供，防止发生皮瓣下血肿。

肘后皮肤缺损多发生于车祸外伤、工厂意外伤、烧伤及电击伤等。因肘关节是活动度较大且使用较多的关节，因此修复肘后软组织缺损可改善患者生存质量[10]。修复软组织缺损的最终选择将取决于伤口的大小和部位、损伤的复杂程度、周围组织的状况、重要结构的暴露以及该缺陷的自发愈合的预期结果。植皮手术仅限于皮肤缺损不严重，不伴有肌腱骨质暴露的病例，但植皮术后伴有不同程度的瘢痕挛缩，极大影响关节功能。皮肤扩张器需长时间注水，患者依从性低。肘部周围的软组织重建需要纤薄但柔韧的组织，才能承受肘部的弯曲和伸展。显然，皮瓣修复创面缺损是解决较复杂的关节处皮肤缺损的合理选择。桡侧副动脉穿支皮瓣质地柔韧且薄，延展性强，供区创伤及手术瘢痕小，外形较美观，穿支皮瓣血供良好，是修复肘后皮肤缺损的良好术式。