王 宽 孟凯龙 刘彭华

颅内动脉粥样硬化为缺血性卒中关键病理生理学基础，流行病学调查显示，1周内发生短暂性脑缺血(transient ischemic attack，TIA)发作的患者大约46.6%存在症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄(symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis，sICAS)，其中最为常见的是大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)受累[1]。既往报道称传统检查方式如数字减影技术、CT造影技术、核磁造影技术等，虽可评估动脉血管腔是否存在狭窄堵塞，但无法全面评估血管壁病灶并确定管腔狭窄原因，这与颅内动脉自身解剖生理特征有关[2]。而高分辨率核磁(high resolution MRI，HRMRI)血管壁成像技术可解决这一问题，在核磁共振血管造影定位基础上，对动脉异常处行高分辨率断层扫面，可精准显示颅内动脉管壁结构，准确分析动脉粥样硬化斑块及斑块成分[3]。利用HRMRI技术，经图像、数据测量对评估卒中风险具有重要价值，但目前鲜有关于其预测sICAS患者TIA风险的相关报道[4]。基于此，本研究对76例sICAS患者开展回顾性研究，旨在探讨HRMRI技术预测sICAS患者TIA风险的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2016年10月至2018年10月邯郸市第一医院收治的76例sICAS患者临床资料，其中男性58例，女性18例；年龄18～78岁，平均年龄(52.78±10.21)岁。所有患者均符合《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识》[5]中相关诊断标准，血管造影证实颅内动脉狭窄率为50%～99%；MCA供血区伴低灌注；美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale)评分＜9分，或已行药物治疗，但90 d内出现短暂性脑缺血发作或脑梗死，症状属病变血管所致。本研究获医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①存在1个或多个动脉粥样硬化危险因素，如高血脂、高血压、肥胖等；②年龄≥18岁，症状性颅内动脉粥样硬化性中、重度狭窄者，均耐受HRMRI检查；③至少近12个月内未行他汀类药物治疗；④获所有患者知情同意。

(2)排除标准：①伴房颤病史、心肌梗死、心脏瓣膜病变、病窦综合征、各种类型心肌病、急或亚急性细菌性心内膜炎等心源性栓子来源风险；②非动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄；③患者磁共振检查时制动差，图像伪影较重；④凝血功能异常。

1.3 仪器与药物

采用GE Signa EXCITE 3.0T HD核磁共振扫描仪(美国GE公司)；钆喷酸葡胺注射液(德国柏林化学股份有限公司)。

1.4 检查方法

1.4.1 HRMRI扫描

(1)扫描前充分呼吸运动训练，减少呼吸运动伪影。采用GE Signa EXCITE 3.0T HD核磁共振扫描仪，接收线圈采用8通道头线圈，以钆喷酸葡胺注射液为对比剂，高压注射器为Spectris Solsris。检查时，禁止患者随身携带金属物品。先行头颅常规三维时间飞跃法(three-dimension time of flight，3D-TOF)MRA扫描。以头颅横轴面为基线，平行于前后联合连线予以定位，扫描范围上至扣带回，下至枕骨大孔水平。采用后续工作站，处理3D-TOF原始像，于MCA狭窄处垂直于血管走行定位，扫描血管横断面，包括快速自旋回波T1加权成像(T1weighted imaging，T1WI)、快速自旋回波T2加权成像(T2weighted imaging，T2WI)、质子密度加权成像(proton density weighted image，PDWI)，3个序列扫描定位一致，扫描序列及参数见表1。

(2)无狭窄侧仅行T2WI扫描，MCA斑块侧行对比增强T1WI扫描，利用高压注射器静脉注射钆喷酸葡胺注射液0.2 mmol/kg，2 ml/s，之后使用15 ml生理盐水冲管。

表1 症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者各扫描序列相关参数

1.4.2 HRMRI图像处理及形态学指标测量

(1)HRMRI图像处理。由两名神经影像学专家采用双盲法阅片，分析影像学特征：①采用CMR tools软件，测量动脉最狭窄层面管腔内径(最小管径)、最狭窄处管壁外径、狭窄近心端正常管壁外径、斑块厚度，计算管腔重塑率＝最狭窄处管壁外径÷狭窄近心端正常管壁外径；②取MCA狭窄程度最严重层面HRMRI图像，在相邻正常参考处(狭窄处近端正常动脉最宽处，若狭窄近端发生病变，则取该动脉段内狭窄远端正常动脉最宽处，若狭窄累及整个动脉段，则取该动脉段供血上级动脉最远端处)高分辨率图像上测量最狭窄处血管面积、管腔面积及管壁面积，其中最狭窄处血管面积为管腔面积与管壁面积之和。

(2)增强图像处理。手动勾画T2WI最狭窄层面管腔内外壁轮廓，拷贝至同层面T1WI、增强T1WI图像中，以轮廓间平均信号强度分别作为斑块T1平扫信号强度、增强信号强度，计算斑块强化率＝(斑块T1平扫信号强度-增强信号强度)÷斑块T1平扫信号强度。

(3)形态学指标测量。斑块负荷＝(管壁总面积-管腔面积)÷管壁总面积，血管狭窄程度=(1-狭窄处管腔面积÷相邻参考处管腔面积)×100%，血管重构率=狭窄处血管壁面积÷参考处血管壁面积。正性重构模式：血管重构率＞1.05；负性重构模式：血管重构率＜0.95；中性重构模式：0.95～1.05；非正性重构：即指中性、负性重构。

1.5 观察指标

按TIA检出情况，将所有患者分为TIA阳性组和TIA阴性组，对比两组动脉最小管径、斑块厚度、斑块负荷、管腔重塑率、斑块强化率。按照24 h内TIA发生次数，将TIA阳性病例分为频发组(TIA≥2次)和非频发组(TIA＜2次)，分析两组最狭窄处管腔面积、参考处管腔面积、血管狭窄程度、最狭窄处管壁面积、参考处管壁面积、重构率及血管重构模式。

1.6 统计学方法

采用SPSS19.0软件对数据进行处理，计数资料以百分率(%)表示，组间行x2检验；计量资料符合正态分布特点，以()表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影像学分析

HRMRI检查结果显示，76例sICAS患者中，检出TIA阳性35例(46.05%)，检出51个斑块，T1WI和T2WI序列均呈等、低或混合信号斑块，DWI序列示脑组织无梗死灶(图1)；TIA阴性41例(53.95%)。而35例TIA患者中，频发组19例(54.29%)，非频发组16例(45.71%)。

图1 sICAS患者左侧MCA的M1段3种检查图像

2.2 TIA阳性组和TIA阴性组HRMRI形态学指标比较

TIA阳性组斑块厚度、斑块负荷、斑块强化率显著大于TIA阴性组，最小管径显著低于TIA阴性组，其差异有统计学意义(t=3.997，t=3.839，t=3.346，t=3.545；P＜0.05)，见表2。

2.3 TIA频发组和非频发组MCA斑块形态学指标比较

TIA频发组MCA最狭窄处管壁面积及重构率显著大于TIA非频发组(t=15.646，t=4.407；P＜0.05)，见表3。

2.4 TIA频发组和非频发组血管重构模式比较

TIA频发组发生正性重构所占比例显著高于TIA非频发组，负性重构所占比例显著低于TIA非频发组，其差异有统计学意义(x2=12.600，x2=6.311；P＜0.05)，见表4。

表2 两组TIA患者HRMRI形态学指标比较()

表2 两组TIA患者HRMRI形态学指标比较()

表3 TIA频发组和非频发组患者颅内动脉斑块强化情况比较()

表3 TIA频发组和非频发组患者颅内动脉斑块强化情况比较()

表4 TIA频发组和非频发组血管重构模式比较[例(%)]

3 讨论

目前，sICAS发病机制尚未完全清楚，既往检查方法如数字减影技术、CT造影技术[6]、核磁造影技术等，虽能显示动脉血管管腔情况，但评价动脉血管管壁形态存在一定局限性。而国内文献报道，HRMRI技术是对颅内动脉数字减影技术、CT造影技术、核磁造影技术等检查手段的有效补充，能实现动脉管壁清晰成像，准确显示颅内动脉管壁结构并发现动脉粥样硬化斑块，并可分析斑块成分(如斑块内脂核、钙化、纤维帽、出血等)，经图像、数据测量对评估卒中风险具有重要价值[7]。

本研究中HRMRI检查结果显示，76例sICAS患者中TIA阳性检出率46.05%，24 h内TIA发生次数≥2次占54.29%，这与赵迪等[8]研究结论相似。吕晋浩等[9]通过利用HRMRI技术检测颅内动脉粥样硬化性斑块强化预测缺血性脑血管事件，发现42例sICAS患者中TIA阳性检出率为45.20%，这与本研究结论相似。HRMRI技术应用于颅内动脉时采用“亮血”“黑血”技术，能有效降低流动所致伪影，清晰显示血管管壁和管腔狭窄情况。其中，采用3D-TOF序列，因其独特“亮血”技术，可清晰观察动脉管腔内情况，便于HRMRI扫面有效定位；FSE-T1WI序列信噪比较高，成像时间较长，属于对T2WI的补充，便于血管壁动态增强扫描；FSE-T2WI序列分辨率及信噪比高，成像时间短，能早期发现动脉粥样硬化斑块；DWI序列采用活体组织内水分子扩散运动特征，便于责任血管病变定位。本研究表明，利用HRMRI技术可实现对活体动脉粥样硬化斑块结构、成分的无创性成像，有助于评估脑血管事件发生风险。

本研究结果显示，TIA阳性组动脉斑块厚度、斑块负荷及斑块强化率明显大于TIA阴性组，最小管径显明显低于TIA阴性组，提示相对较小的管腔伴较大的斑块与TIA的发生密切相关。颅内动脉粥样硬化疾病病变表现多样，自轻度管壁增厚、非狭窄性斑块至管腔重度狭窄、闭塞，基于持续炎症反应、纤维化、脂质沉积、斑块内出血、原位血栓形成等因素影响下，会加重颅内动脉粥样硬化疾病管腔狭窄程度，导致动脉病变同侧新发脑缺血事件[10]。而因颅内血管炎症抑制因子减少、外弹力层缺失、促炎水解酶过度表达等影响，导致颅内动脉粥样硬化疾病易受炎症反应干扰，存在斑块失稳现象。单勇等[11]认为，症状性MCA狭窄常伴斑块强化，且发病后数个月仍可见强化。陈潇祎等[12]报道，颅内动脉粥样硬化斑块对比增强与TIA等缺血事件有关，可作为斑块稳定性判断指标；而近期同侧脑血管缺血事件与外膜强化程度增加相关。本研究中，TIA阳性组斑块强化率高于TIA阴性组，表明多数sICAS患者MCA斑块均伴不同程度强化，而斑块强化率较高，TIA发生风险越高。

本研究结果显示，TIA频发组血管管腔狭窄程度较TIA非频发组无明显变化，提示管腔狭窄程度并非TIA发生的决定性因素；但TIA频发组MCA最狭窄处管壁面积及重构率明显大于TIA非频发组，表明MCA血管壁正性重构生长模式与TIA的发生密切相关，证实HRMRI技术使颅内动脉管壁成像成为可能。但也有报道称MCA管腔狭窄程度与TIA发作频率、严重程度有关，这与本研究结论不相符，可能与样本量偏小等因素有关[13-14]。血管重构为狭窄血管自身代偿选择，管壁增厚明显时，会引起重塑以维持原本管腔大小(正性重构)，而动脉粥样硬化所致动脉本身出现负性重构，加重病变管腔狭窄。本研究中，TIA频发组发生正性重构所占比例明显高于TIA非频发组，负性重构所占比例明显低于TIA非频发组，表明频发组患者MCA伴高正性重构、低负性重构特征，证实正性重构为易损斑块表现，易诱发临床脑血管事件；而血管负性重构属稳定斑块特征性表现，与冠状动脉、颈动脉斑块研究结果相符。究其原因，伴正性重构的动脉粥样硬化斑块脂质核心较大，炎症成分多，纤维帽薄弱，伴斑块内出血、血管新生，故稳定性较差；而伴负性重构的动脉管腔狭窄程度虽严重，但动脉粥样硬化斑块脂质成分较少，纤维成分较多，重构部位动脉内膜较厚，稳定性相对较高[15]。目前，血管重构发生机制尚未完全明确，但有资料显示，其可能与动脉粥样硬化斑块释放金属蛋白酶有关，大量释放金属蛋白酶会降低动脉粥样硬化斑块稳定性，导致斑块破溃，诱发栓子形成，促使远端分支动脉堵塞，最终引起TIA等事件的发生[16]。可见，利用HRMRI技术，能实现动脉管壁清晰成像，准确发现动脉粥样硬化斑块并显示颅内动脉管壁结构，早期确诊颅内动脉血管狭窄性质，对防治临床脑血管事件具有重要意义。

HRMRI血管壁成像技术在预测sICAS患者TIA风险中具有重要应用价值，临床上应引起足够重视。但本研究由于样本量偏小，未涉及远期随访观察，且未与病理结果进行对照，再加上未探讨HRMRI技术对易损斑块和稳定斑块的评价，故研究结果可能存在一定偏差，有待今后深入调查研究。