叶建兰

（东部战区总医院淮安医疗区，江苏 淮安 223001）

0 引言

管腔器械是一种常见的医疗设备，临床中有很多可以重复使用的管腔类器械，例如穿刺针、呼吸机螺纹管以及宫腔吸引管等。通常情况下，管腔器械是指直径在2 mm及以上同时腔体中任意一点与外界开口处距离≤其内径直径1500倍的一种医疗使用器械[1]。随着微创医学与诊疗技术的广泛开展，临床使用的管腔器械的越来越多，相较其他手术器械，管腔器械的管径较小，同时其管腔长度较长，并且还具有结构复杂、清洗困难、返洗率高，灭菌效果差；在消毒及灭菌过程中，很容易产生碳化以及结晶、器械表面涂层碳化锈蚀，降低器械使用寿命；若长时间没有彻底清洗管腔，则会引起管腔内产生细菌生物膜的现象，而常规清洗无法有效清除，导致交叉感染，引发医疗纠纷。为提高管腔器械清洗灭菌成功率，本文主要对管腔的清洗灭菌方式进展进行综述。

1 管腔器械的清洗

清洗是复用管腔器械处理中最基本、最重要的操作，也是影响灭菌效果最直接的因素。管腔器械的清洗包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗等环节。为了保障清洗的有效性，还应该将拆卸下的管腔器械放置于流动的清水下进行冲洗，这样能够有效去除管腔器械表面的黏液以及血液等残留物，再选择与管腔长度及管腔直径匹配的毛刷进行彻底刷洗，最后利用高压水枪实施冲洗。人工洗涤虽是管腔器械清洗首选方法，但清洗要求高、影响因素多，如金属管腔器械酶泡和酶洗时的水温要求需在40℃以下，管道刷大小、直径等需要与管腔匹配，刷洗管道时要两端见刷头，终末漂洗结束后管腔远端的水柱需要呈现出一条直线，并且不交叉等。

预洗是管腔器械清洗的重要步骤，高压水枪是最常用的方法。然而常规的高压水枪在冲洗管腔时，只能够保持注入的水在管腔内快速流动，而无法彻底对管腔内进行冲洗，因此最后使得管腔内的残留物较多，不易去除；管腔中水流速度不同，这也会导致各个流层之间发生沿切向的粘连阻力，导致管腔中心的水流流速度大，而靠近管壁的水流速度小，使得附着于管壁的血液、粘液及残留物质无法有效清洗干净。脉冲式冲管是通过高压水枪一快一慢冲洗产生正、负压，在管腔内形成多个小涡流，形成的水流有力、高效冲刷管壁，将管腔内壁血液、粘液及残留物质冲洗干净。肖艳平[2]采用高压水枪脉冲式冲洗金属管腔类器械，清洗合格率达99.0%，明显高于常规冲洗95.0%（P＜0.05）。

管腔器械腔内细菌滋生形成的生物膜是管腔器械导致人体交叉感染的重要因素，管腔内生物膜一旦生成则普通清洗很难去除，且越积越多、越积越厚，当达一定厚度后，即使对管腔器械进行充分的消毒、灭菌处理，仍然没有办法彻底清除生物膜中存在的细菌。常规含酶清洗剂通过生物酶降低生物膜自身之间的粘合作用来清除生物膜，溶解效率低，生物膜清除效果差。生物膜清洗剂分子两端各不相同，其中一端为亲生物膜端，而另一端则为亲水端，清洗剂与生物膜接触时，亲生物膜端则会与生物膜发生紧密结合，而亲水端则会与水分子进行紧密结合，在强力的水流冲刷下使生物膜从管腔内壁脱落，随水流冲出管腔。其中生物膜清洗剂清除细菌生物膜的原理主要是通过减少细菌生物膜与承载物表面的黏附作用，以此达到清除的作用，并非减少或溶解效果，因此生物膜清除彻底。而使用超声波来清除管腔器械时，其“空化作用”能够产生机械摩擦、震荡可促进生物膜从管腔内壁剥脱，提高生物膜清洗剂功效，如江允文[3]在清洗管腔器械时，使用生物膜清洗剂联合超声波进行清洗后，目测合格率达99%，ATP监测合格率达98%，显著高于酶清洗剂组92%与90%（P＜0.05）。

全自动清洗消毒器可自动完成预洗、主洗、漂洗、终末漂洗、湿热消毒过程，在这个过程中搭配专用的微创清洗架，其清洁效果要明显好于手工预处理+超声波清洗机清洗+手工清洗+医用煮沸消毒器湿热消毒和保养+压力气枪吹干管腔器械后放入医用干燥柜干燥方法。如林翠绒[4]在清洗管腔器械过程中，利用手术预处理及全自动清洗消毒器清洁的作用下，增加专用微创清洗架清洗腹腔镜，目测合格率达98.0%，杰力试纸检测合格率达95.0%，均明显高于实施常规手工预处理+超声波清洗机清洗+手工清洗+医用煮沸消毒器湿热消毒和保养+压力气枪吹干管腔器械后放入医用干燥柜干燥组的88.0%与56.0%（P＜0.05）。

蒸汽清洗机在最高安全标准前提下，能够连续产生8MPa的高压蒸汽，同时喷头处喷出的温度最高可以达到160℃。因此在进行管腔器械的清洗过程中，能够瞬间进行压力冲洗，不但可以强力清除管腔内凝固的血液、粘液、残留无，还可以有效去除管腔器械上的部分微生物，为彻底灭菌提供有利条件。周奕沁[5]对吸引头类管腔器械采用标准清洗流程过程中联合高压蒸汽进行清洗，ATP荧光检测合格率达98.0%，蛋白残留检测合格率达94.0%，而仅使用标准清洗流程清洗的ATP荧光检测合格率达80.0%，蛋白残留检测合格率达78.0%（P＜0.05）。

减压沸腾清洗机的作用原理是在清洗的过程中，通过抽真空使得清洗槽压力减少，让舱内清洗液沸降至50℃，使得水从液态转变为气态，并产生气泡，之后再在其中注入空气来增强压力，让气泡爆破，气泡爆破产生的冲刷力来残留物剥离，通常情况下会用来清洗管腔器械外部的残留物。而在进行管腔内部的清洗时，使用减压沸腾机可以使其槽内减压，清洗液在50℃时沸腾，使水蒸汽进入狭小的管腔及盲端，清洗液由液态转变为气态，体积膨胀1600倍，将带着清洗液的水挤压出管腔内部，当压力恢复的时候，清洗液再从气态转化为液态，通过压力变化重新灌回管腔器械内部，从而实现管腔器械内部的清洗，经过来回抽吸、往复冲刷，通过压力差能够有效使污渍及时排出管腔外。相较全自动清洗机，减压沸腾清洗机可以将管腔器械的全部浸泡在水中，起到无死角清洗的效果；不管是对于难以清洗的管腔内部结构，还是对于外部干涸的污渍来说，通过将水从液态转为气态、蒸汽转化为液体，以及压力的变化来进行清洗，有效提高了清洗的效果[6]。史玲玲[7]对管腔器械使用减压沸腾机进行清洗，目测合格率达100%、ATP生物荧光合格率达99%、残余蛋白定量合格率为96%，而全自动清洗机上述指标合格率仅为95%、81%、53%。

2 管腔器械的消毒灭菌方法

压力蒸汽灭菌法利用高压、蒸汽进行灭菌，具有穿透力强以及灭菌速度快的优点，这种方式的灭菌效果最好，是临床最广泛的首选灭菌方法。但压力蒸汽灭菌过程中产生高温、高湿，对器械本身损害较大，灭菌质量受灭菌器性能、蒸汽、压力、温度等影响，仅适用于耐高温、高湿的医疗器械，如穿刺针、吸引头、硬式内镜的外壳等。

低温蒸汽甲醛灭菌的原理为烷基化作用，其中甲醛分子中的醛基可以与微生物蛋白质以及核酸分子中的氨基、羟基、羧基、巯基等发生反应，造成蛋白质失去其相应的反应基团，有效阻止了蛋白质的新陈代谢以及相关生化反应，最终能够导致微生物出现死亡现象，从而达到灭菌的目的，对消毒、灭菌物体基本无伤害。但甲醛自然扩散能力较差，具有致癌、致畸形作用，对中枢神经系统、心血管系统等均有毒性，限制了其临床应用[8]。

过氧化氢低温等离子灭菌器的灭菌原理是将过氧化氢实施气化，然后再使其大范围扩散，以此来达到灭菌的效果。这种灭菌方式具有低温、无毒性残留以及灭菌速度快的优点，因此不管是金属器械还是非金属器械都适用。赵春荣[9]利用过氧化氢低温等离子灭菌方式为腔镜器械实施灭菌，其中灭菌合格率达95.87%，灭菌失败率为2.41%，器械损伤率为1.72%，而2%戊二醛浸泡消毒灭菌合格率为86.32%，灭菌失败率为9.65%，器械损伤率为4.04%，过氧化氢低温等离子灭菌效果明显优于2%戊二醛浸泡消毒灭菌（P＜0.05）。过氧化氢低温等离子灭菌按循环方式分为长循环与、短两种方式，长循环灭菌总耗时长、过氧化氢扩散时间长，灭菌效果更好。但是这种方式也有一定的缺陷，就是对于灭菌的前期准备要求较为严格，需专人操作，对消毒的管腔器械有要求，其中管腔器械的管径在标准值时，则对其管腔的长度也有一定要求，如果超过要求的标准时，那么则不能达到灭菌的效果，例如器械管径1 mm则长度不超过125 mm，管径2 mm则长度不超过250 mm以及若管腔内径在1 mm以内可弯曲内径而不能灭菌。除此之外，利用过氧化氢等离子灭菌后，其灭菌效果只有在24小时以后才可以进行观察，因此所需时间较长，影响器械周转率，如在短时间内没有观察相应的生物结果而将管腔器械投入临床使用，则大大增加交叉感染机率。

环氧乙烷灭菌的原理主要是让环氧乙烷与细菌上蛋白质以及核酸分子上的相关结构发生烷基化反应，例如巯基、氨基、羟基以及亚氨基等，以此来破坏其蛋白质及核酸的活性，达到灭菌的效果，灭菌效果可靠。就目前来说，环氧乙烷灭菌是全球范围内公认的最为可靠的一种化学气体灭菌剂。由于环氧乙烷的穿透性较强，因此可将其用于各种难以通透部位的灭菌中，并且能够有效监测及控制环氧乙烷灭菌过程，有利于及时了解灭菌的具体状况。除此之外，这种灭菌方式对于管腔器械的损伤较小，为不耐高温、不耐腐蚀、管腔细、材质特殊的管腔医疗器械灭菌提供了高效灭菌方法。如牛新影[10]对软式内镜采用环氧乙烷灭菌，内镜合格率达100%，而传统0.55%邻苯二甲醛十二指肠镜活检管道合格率仅为84.0%。但环氧乙烷灭菌时间亦较长，整个循环需12～17 h，灭菌后需要解析时间；环氧乙烷对人体毒性强，有尾气分解或安全距离排放要求，因此需严格执行灭菌程序与技术操作规范。