吴雨寒 高慧

【摘要】住院医师规范化培训是医学生毕业后继续教育的重要组成部分，对于培训临床高层次医师，提高医疗质量极为重要。皮肤科是一门诊科室，其病种多样，既具有专业性，又具有系统性，住院医师规范化培训制度使皮肤科医生能更好地掌握皮肤科相关知识。文章总结了住院医师规范化培训制度对皮肤科研究生的益处。

【关键词】住院医师规范化培训;皮肤科;研究生;益处

国家住院医师规范化培训（简称住培）是造就高水平临床医生的必由之路，是医学生毕业后继续教育的重要组成部分;从1993年卫生部制定《临床住院医师规范化培训试行办法》到2014年2月正式启动，我国住院医师规范化培训正逐渐迈入正轨。皮肤科作为一个专业性强的门诊科室，在未来培养出具有专业的理论知识，良好的沟通能力、临床技能操作能力及临床科研能力的专门人才，住院医师规范化培训制度对其有很好的指导作用。本文以皮肤科硕士研究生培养的特殊性为切入点，总结住培制度对皮肤科硕士研究生的益处。

一、皮肤性病学专业的特点

皮肤性病学是一门形态学科，病种多是它最大的特点。据相关资料，皮肤性病的病种到目前为止已逾千种，常见病也有数百种。皮肤性病的病变常以皮损的形式表现，皮损又包括原发性和继发性两大类共18种，很多时候同一种疾病往往是两种甚至两种以上皮损类型同时存在，这就导致了皮肤性病诊断及治疗的复杂性。皮肤病的诊断除了肉眼观察皮损形态外，还需要借助一些我们临床技能操作中没有包含的专业性强的相关皮肤性病学操作，如真菌镜检、变应原检测（斑贴试验）、阴虱、螨虫及毛囊虫检查等[1]。此外，皮肤病的治疗除了药物治疗外，有的还需要其他操作，如活检、红外线、紫外线、激光及冷冻治疗等。由此可见，皮肤性病诊断及治疗需要一定的知识及技能储备。作为一个门诊科室，每天接触的患者多，工作量大，相比较其他科室，医患沟通也至关重要，良好的医患沟通有助于皮肤科医生在短时间内有效地获得患者的信赖及疾病的关键信息，也有助于避免医患之间的冲突。要想更好地诊断并治疗皮肤病，需要在住培的机制下规划好培训内容。

二、住培对皮肤科硕士研究生的好处

（一）病理科轮转

在临床上，当一些皮肤病很难诊断或诊断不明确时，活检做病理切片成为一种确诊的重要方式。皮肤病理切片是诊断及鉴别诊断某些皮肤病的重要组成部分，住院医师规范化培训要求皮肤科医生轮转病理科，学习病理切片的制作及判读等相关知识，有利于皮肤疾病的辅助诊断。一张高质量的病理切片需要经过多个复杂步骤而制成，如皮肤标本的取材、固定、修切、脱水、浸蜡包埋、切片等等。皮肤科医生了解了病理切片的制作后，最重要的就是接下来的读片。不同疾病在病理切片的显示上有很大的差异。举例来说，基底细胞癌（BCC）的皮损标本在病理切片上可见瘤细胞类似表皮基底细胞，居于真皮内与表皮相连，瘤细胞核大小、形态及染色均一致，周围有结缔组织增生，周围细胞呈栅栏状排列，且出现间隙[2];而对鳞状细胞癌（SCC）来说，其皮损标本在病理切片下显示有不规则的肿瘤细胞团块构成癌巢，突破基底膜带并侵入真皮组织。内镜下可见正常鳞状细胞和非典型鳞状细胞两种。由上可见，皮肤科研究生在住培中轮转病理科时，要严格掌握皮肤病的病理改变，将病理联系临床，为今后在工作中更好地诊断及鉴别诊断阴暗皮肤病打下基础。

（二）外科轮转

如上所述，皮肤病理切片是皮肤科最具诊断价值的检查，而做病理切片首先要学会皮肤活检术。皮肤活检术是一项有创操作，需要医生有一定的动手操作能力。学习临床技能操作，最合适的科室莫过于外科。外科最常见、最基本的操作有皮肤消毒、创口换药、皮肤切开及缝合等。住院医师规范化培训要求皮肤科医生在外科轮转正有利于我们学习掌握这些技术，方便我们在皮肤科进行活检操作。

在皮肤科，皮肤活检术常应用于怀疑皮肤恶性肿瘤的患者，往往采取全部切除的术式。首先根据患者皮损部位，协助患者采取合适的姿势，通常为仰卧、俯卧或者侧卧位，充分暴露患者皮损部位，采用1%的碘伏溶液常规消毒皮肤，铺无菌洞巾，给予2%利多卡因注射液局部浸润麻醉，待麻醉起效后，行皮肤活检术。操作时注意手术切口呈梭形，切口长径沿皮肤纹理分布，以避免张力过大使缝合的切口裂开。一般切开深度达到皮下脂肪层。皮肤恶性肿瘤一般很少伴有远处转移，确诊为皮肤恶性肿瘤的患者常扩大切除范围，以便彻底切除肿瘤。切下的皮损置于10%的福尔马林液中浸泡，后送至病理科诊断。最后局部止血缝合，包扎伤口。患者于术后第1天返院进行第1次换药，以后根据伤口愈合情况每隔1～3天换1次。根据患者切口部位及局部血液供应情况，选择合适的拆线时间，一般头、面、颈部在术后4～5天拆线，下腹部、会阴部在术后6～7天拆线，胸部、上腹部、背部、臀部在术后7～9天拆线，四肢于术后10～12天拆线（近关节处可适当延长），减张缝线于术后14日拆线。外科手术操作要求严格的无菌，皮肤活检也一样，全程无菌操作，避免切口术后感染。住培期间外科轮转时，科室带教老师会安排学生跟上手术台学习，皮肤科轮转医生要好好利用这个机会，学习外壳基本操作知识及技能，以便以后工作中进行皮肤活检，診断和治疗疾病。

（三）内科轮转

皮肤性病学不仅专业性强，它还是一门整体性及系统性强的学科，既有自己独立的专业知识体系，又和其他系统的疾病有着万缕千丝的联系。例如皮肤鳞状细胞癌，有研究表明，二型糖尿病的患者常伴发皮肤鳞状细胞癌，这可能与二者发病风险因素相似有关，如年龄、吸烟、紫外线照射等。又比如痤疮的诊断及治疗可与多囊卵巢综合征（PCOS）联系在一起。研究显示，多囊卵巢综合征患者常伴发痤疮与其雄激素升高有关，雄激素使皮脂腺增生，肥大，合成及分泌皮脂增多，浓稠，毛囊皮脂腺导管角化过度使排泄皮脂的通道变窄，毛囊壁上脱落的上皮细胞与皮脂混合，栓塞毛囊口，形成粉刺。当有细菌及真菌等致病微生物感染时，即为痤疮。炔雌醇环丙孕酮片对PCOS患者有显著的降雄激素作用，同时也对痤疮的治疗有较好的疗效。住院医师规范化培训要求我们轮转内科科室，如呼吸科、内分泌科、妇产科、消化科等，熟悉这些科室的疾病，有利于我们对皮肤科疾病的诊断。临床上当患者询问某些疾病的原因时，结合患者本身其他疾病，可以给患者一个合理的解答。

（四）整形美容科

皮肤科的许多疾病使用药物治疗达不到理想效果，如各种疣体、皮肤色素性疾病、增生瘢痕和部分血管性损害等。对于这些疾病，我们常选用激光治疗。整形美容科最常见的治疗方式即激光治疗。所以我们轮转该科室时，能学到许多激光方面的治疗。目前最常见最简单的激光治疗方式为CO2激光，其工作原理是利用二氧化碳激光器释放高功率激光破坏组织，适用于各种疣体，如寻常疣、尖锐湿疣、跖疣等。

针对色素性皮肤病，临床上常用调Q开关翠绿宝石激光治疗。有研究显示，调Q开关翠绿宝石激光治疗雀斑、褐色痣、纹身等有很好的效果。对于皮肤增生性瘢痕，通常使用调Q开关Nd：YAG激光治疗。有学者研究发现，调Q开关Nd：YAG激光治疗瘢痕疙瘩时，脉冲染料激光使瘢痕中的血红蛋白出现热凝固坏死，且胶原纤维受热改变，影响成纤维细胞活性，从而抑制瘢痕增生，达到治疗效果。此外，点阵激光是临床上较为新颖的激光设备，很受患者的欢迎，其分为剥脱性及非剥脱性两种，主要用于治疗各种皱纹、色素损害、组织结构不平整及血管皮肤变色等。相比较传统的激光，点阵激光的优点在于治疗快速，副作用小，恢复时间短等。目前在临床上，点阵激光得到普遍的应用。

（五）医患沟通

众所周知，皮肤科疾病病种多样，病情复杂，如上所述某些皮肤病甚至是系统性疾病的局部表现，如多囊卵巢综合征常伴发痤疮，糖尿病患者与皮肤鳞状细胞癌的联系等，如果医生和患者没有很好地沟通，就很难从根本上治疗疾病或者达到理想的治疗效果。因此，医生需要与患者交流来了解病情，明确诊断。良好的醫患沟通有助于解决医生与患者间的冲突，建立相互信任、相互理解的医患关系，更能有效推进疾病的诊断。在我国，很多医院的皮肤科没有安排病房，需要与住院的患者进行入院及出院沟通，确保患者住院期间对自己病情的了解以及熟知出院之后的相关注意事项。对于参加住院医师规范化培训的皮肤科医生来说，在其他病房科室轮转期间学习如何进行与住院患者的沟通，能有效提高医患沟通能力。轮转一个病房科室时，入科教育会有带教老师授予医患沟通教学课程，采取案例式教学，使学生了解不同患者的差异，从而采取恰当的沟通方式。同时，科室轮转时带教老师会注意培养学生医患沟通技巧，如管理自己的情绪，避免使用责怪患方的语句，对于需要保护隐私的患者，避免追根究底式沟通等等。此外，避免使用过于专业的医学术语在医患沟通中至关重要。医患沟通时，要充分考虑患者的接受能力和理解能力，用通俗化语言表达，尽量减少专业术语。皮肤科属于门诊科室，病人多，人均就诊时间短，这就需要医生利用病房科室学到的沟通技巧赢得患者及家属的信任，进一步诊断及治疗疾病。

三、结语

总之，住院医师规范化培训不仅让皮肤科医生完善了相关专业知识的学习，还让医生在不同的科室得到了锻炼，学习了很多综合知识及技能操作，为将来成为临床医生打下了坚实的基础，同时充实了知识库。因此，皮肤科住院医师应该积极响应国家规培制度，在临床科室轮转时，严格遵守科室规培相关规定，争取在三年住院医师规范化培训结束时成为一名合格的皮肤科医生。

【参考文献】

[1]侯巍，多兰·达力汗，王沁，等.皮肤性病学临床技能培训的实践与探讨[J].新疆医学，2015，45（07）：1007-1009.

[2]高蓉梅.109例皮肤基底细胞癌临床病理特点分析[J].医药前沿，2018，8（03）：74-75.