李 涵,胡兴平,张 力,胡渫枫,朱池海,左 川,刘 浩,胡富贵

(四川省成都市第五人民医院泌尿外科 611130)

腹腔镜下膀胱根治性切除术加原位回肠代膀胱术后出现尿瘘，特别是新膀胱直肠瘘，临床上较为罕见，现将本院诊治的1例膀胱癌根治术后新膀胱直肠瘘报道如下。

1 临床资料

患者男，52岁，因“血尿3 d”于2016年8月12日入院，主要表现为全程无痛性鲜红色肉眼血尿，腹部平扫及增强CT：膀胱左侧壁占位性病变(图1)；膀胱镜：膀胱左侧壁多发水草样(数十枚)广基新生物，最大者约2 cm×2 cm×3 cm；病检：膀胱尿路上皮癌Ⅱ级，浸及浅肌层。

图1 腹部增强CT

入院后10 d行“腹腔镜下膀胱根治性切除术加原位回肠代膀胱术”，术中距回盲瓣15 cm截取45 cm回肠做新膀胱，术后病检：膀胱尿路上皮癌Ⅱ级，浸及浅肌层，盆腔淋巴结未见转移，符合临床。

术后第5天拔除血浆管，第9天尿管中出现粪渣，大便中出现肠道黏液，直肠指检：距肛缘1.5 cm靠右侧有食指尖大小凹陷，膀胱镜检查：回肠膀胱距膀胱颈1.5 cm处见1个大小约1.0 cm×1.5 cm×1.0 cm瘘口形成，于术后17 d在全身麻醉下行“经直肠瘘修补术、开放性回肠皮肤造瘘术”，术中因结肠粘连较严重，选择回肠造瘘，自回盲瓣15 cm截取回肠行皮肤双腔造瘘术，术后恢复尚可，生化指标正常，于二次手术后46 d带尿管出院。出院后63 d于门诊复查，以“重度营养不良”收入院，白细胞14.37×109/L，降钙素原0.247 ng/mL；动脉血气分析：pH=7.04，实际碳酸氢根5.9 mol/L；血生化：肌酐380 mmol/L，钾3.02 mmol/L，钠117.8 mmol/L；诊断为“尿路感染、代谢性酸中毒、肾功能不全、电解质紊乱”。入监护室透析治疗，入院后9 d转回本科室，患者造瘘处大便一直呈黑色水样便，反复出现电解质紊乱(低钾、低钠为主)及代谢性酸中毒，持续静脉高营养、纠正电解质、静脉补碱等治疗后，患者内环境趋于稳定，膀胱镜检查：瘘口大小约1 cm×0.5 cm×0.8 cm(图2)，证实一期瘘修补手术失败，于入院后53 d(回肠造瘘术后162 d)行“经直肠瘘修补术”；术后继续静脉营养支持，术后2周拔除尿管，术后6周尝试间断封闭回肠造瘘口，观察肛门排出大便情况，大便逐渐成形，色黄，肠道造影提示肠道通畅，于术后48 d行回肠造瘘回纳术，术后患者大小便正常，内环境稳定，各项指标正常，于肠回纳术后18 d出院，出院后前半年每月来院复查，目前每3个月来院复查，血常规及生化检查未见明显异常。

图2 膀胱镜检查

2 讨 论

腹腔镜下膀胱根治性切除术加原位回肠代膀胱术是治疗肌层浸润性膀胱癌最有效的手术方式之一[1]。但术后尿瘘发生率较高(4%～10%)[2]，多见于输尿管新膀胱吻合口瘘、新膀胱自身瘘等[3]，新膀胱直肠瘘较为少见。膀胱直肠瘘多见于前列腺癌根治性切除手术及直肠癌手术。研究报道，腹腔镜下前列腺根治性切除术直肠损伤的发生率为0～2.8%[4-5]，THOMAS等[6]报道耻骨后前列腺根治性切除术出现直肠损伤立即行修补的患者中仍有1/3出现膀胱直肠瘘。一般认为，尿瘘的发生与吻合技术、患者一般情况、感染等有关[7]。

患者术后出现粪尿、气尿等基本可确定膀胱直肠瘘，结合膀胱镜等检查可进一步明确瘘口部位、大小等[8]。该例患者为回肠新膀胱直肠瘘，要借鉴肠瘘和尿瘘的诊治原则。虽然任建安等[9]在2006年就提出有些患者致瘘的手术范围小，粘连轻，可提前行确定性手术。但绝大多数学者仍支持肠瘘发生先行一期肠造瘘，3个月后再行瘘修补术[10]，而尿瘘的治疗也需经过3个月以后才能修补[11]。也有报道提出，3个月后腹腔粘连和炎性水肿状态仍然严重，建议尽早进行手术修复[12]。RAHBARI等[13]报道经肠造瘘治疗3个月后瘘仍未愈合者，应考虑手术修补。该例患者做了一期回肠造瘘，同时经直肠瘘修补术。术后4个月膀胱镜检查证实瘘口仍存在，补瘘失败，再次行瘘修补术。以本病例为例，笔者总结出以下临床经验。(1)新膀胱直肠瘘形成的原因：①直肠前壁缺血坏死，要认准层面游离，避免误伤直肠；尽量避免使用超声刀等能量器械，防止直肠前壁热缺血；②吻合不严密，吻合5～6针为宜，6点钟方向应为缝合的第1针；③新膀胱与尿道吻合张力过大，截取肠道长度过短、肠系膜未解剖到根部；④术后药物治疗不充分，术后感染、低蛋白血症等可导致吻合口瘘，需积极纠正；⑤血浆管引流不畅，可能为管腔被压闭或位置不当，应使用质地更硬的血浆管或持续负压吸引，拔除血浆管之前需行腹部CT或彩超未提示有积液后再拔除；⑥术后尿液引流不畅：一般在术后3 d开始冲洗新膀胱，保证尿管和膀胱造瘘管通畅[14]。(2)瘘的处理：①据研究报道出现膀胱直肠瘘后选择回肠及结肠造瘘均可[15-17]，该病例因术中结肠粘连，故采用了末段回肠造瘘，术后出现了严重的水电解质吸收问题；②REN等[18]报道结肠造瘘2～3个月后大部分需再次手术修补，本例患者在第1次手术后17 d行回肠造瘘及经直肠瘘修补术未成功，可能为等待时间不充分；③手术修补方式有经会阴、经肛门、经腹等多种途径，应根据患者的一般情况、瘘口位置等综合情况决定[19]，该病例在发现瘘后170 d选择了经直肠瘘修补术。(3)肠造瘘术后营养不良原因：GUYTON等[20]报道，末端回肠双腔造瘘手术并发症发生率较低，加之该病例结肠粘连重，故选择一期回肠造瘘。造瘘后出现严重的代谢性酸中毒、电解质紊乱[21]，其原因可能为：该病例截取了部分回肠做新膀胱，又行回肠造瘘，损失的回肠长度大于60 cm，造瘘处已接近空肠，从而导致小肠功能缺失[22-23]。该病例在肠回纳手术前予以静脉营养，静脉补充碳酸氢钠维持内环境稳定[24]。(4)肠回纳术前的经验分享：①肠道回纳手术应根据患者综合情况决定还纳时机。有提倡瘘修补术后半年、3个月、6周等[25-26]，但EI-HUSSUNA等[27]报道，延长末端回肠造瘘还纳时间可能面临更多的相关风险，该病例在术后7周行肠回纳手术，术前行肠道造影提示肠道通畅[28]；②据报道，许多患者在肠回纳术后会出现腹痛，考虑肠痉挛所致[29]。该病例在瘘修补术后6周尝试间断封闭造瘘口，用橡皮筋将造瘘袋扎住，每次1 h，每2小时1次，逐渐延长时间及频率，持续1周，即可观察瘘修补是否成功，又可使肠道功能逐步恢复，减轻腹痛，笔者认为该方法值得临床推广。