杨 旭 冯 宁 谢慧玲

新疆医科大学公共卫生学院，乌鲁木齐，830011

分级诊疗制度的实施促进了患者合理就医，缓解了居民“看病难、看病贵”的局面。腔隙性脑梗死是一种多发的脑血管疾病，易复发[1]，治疗花费大，对患者造成了一定的经济负担[2]。本研究对新疆2014-2016年腔隙性脑梗死患者住院费用与医保报销费用进行分析，探讨患者住院费用变化情况及其原因，验证分级诊疗制度的运行效果。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

数据来源于新疆社保中心提供的2014-2016年在新疆就诊的所有腔隙性脑梗死职工医保患者资料，共3270例。纳入标准：符合原国家卫计委2016年颁布的脑梗死临床路径标准；第一诊断为腔隙性脑梗死；ICD-10疾病编码为I63.801；治疗方式为一般治疗、改善脑血管循环治疗、早期营养支持及康复治疗的职工医保患者。排除标准：省外就诊患者；住院费用低于各级医疗机构住院报销起付线的患者；住院科室为ICU/重症监护、CCU 、外科；其他类型医保或无医保的患者。

1.2 统计学方法

使用SPSS 17.0对数据进行描述性统计分析，采用多元线性回归分析数据，检验标准α= 0.05。根据国家统计局公布的2015年和2016年居民消费价格指数[3-4]，以2014年患者住院费用为基数，对2015年、2016年腔隙性脑梗死患者住院费用进行标化。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

按照地理位置及经济发展情况，将新疆分为东部、南部、北部地区。北部地区患者人数最多，2016年达到1512人，但患者所占比例2014-2016年持续降低，由93.53%下降到73.57%；南部地区患者人数与比例均升高，患者人数由21人增加到532人，所占比例由4.53%上升到25.89%。各年龄段患者人数均增加，70岁以上患者由245人增加到1213人，所占比例由52.81上升到59.02%，65岁以下患者比例逐年降低。在基层医疗机构就诊的患者人数由103人增加到633人，所占比例由22.20%升高到30.80%。见表1。

表1 2014-2016年住院患者来源构成 n(%)

2.2 患者住院天数情况

2014-2016年住院天数为7-10天的患者所占比例由48.71%上升到59.02%。患者平均住院天数逐年降低，由10.78天下降到9.78天，住院天数中位数不变。东部地区患者平均住院天数与住院天数中位数均逐年降低，平均住院天数由13.89天下降到8.55天；住院天数中位数由14天下降到9天。在一级、二级、三级医疗机构就诊的患者平均住院天数分别为9.51天、9.76天、10.68天。

2.3 次均住院费用及增长速度

扣除通货膨胀影响后，2014-2016年患者住院费用从6492.76元下降到4494.09元，以每年11.54%的速度降低。南部与北部地区住院费用均降低，东部地区患者住院费用从5896.53元上升到6587.86元，以每年3.76%的速度升高。见表2。

2.4 住院费用影响因素分析

以患者住院费用为因变量，性别、年龄、地区、住院天数和医疗机构级别为自变量进行线性回归分析。结果显示患者住院天数与医疗机构级别对住院费用有影响，医疗机构等级越高、住院天数越长的患者住院费用也越高。见表3。

表2 2014-2016年不同地区患者次均住院费用情况

注：*为以2014年为基数，扣除消费指数影响后的费用。

2.5 医疗保险报销情况

2.5.1 基本医疗保险报销情况。2014-2016年基本医疗保险对腔隙性脑梗死患者的报销比例逐年升高，分别为72.51%、73.25%、73.38%。

2.5.2 补充医疗保险报销情况。2014-2016年住院患者享受大病医疗保险与公务员医疗保险的人数逐年增加，享受大病医疗保险人数从83人增加到197人，所占比例分别为17.04%、18.36%、7.85%；享受公务员医疗保险人数由11人增加到54人，所占比例分别为2.26%、2.93%、2.15%。享受大病医疗保险患者医疗费用持续降低，从34207.6元下降到6147.6元；报销比例由21.84%上升到58.65%，公务员保险报销比例由18.71%上升到19.79%。见表4。

2.5.3 医疗保险报销情况。2014-2016年腔隙性脑梗死患者医保报销金额分别为3784.68元、3829.16元、5028.38元，报销比例分别为73.24%、72.80%、73.93%。见表5。

表3 多元线性回归分析结果

表4 2014-2016年大病医疗保险与公务员医疗保险报销比例情况

表5 2014-2016年各级医疗机构患者医保报销情况

3 讨论

3.1 腔隙性脑梗死患者住院费用控制情况较好

线性回归结果表明，住院费用与患者住院天数和选择的医疗机构级别有关。根据中华医学会2016年颁布的临床路径，脑梗死患者标准住院天数为7-10天，超过标准住院天数的患者逐年减少，2014-2016年患者住院天数缩短，由44.18%下降到30.76%。住院天数逐渐减少、就医流向逐渐合理，使新疆腔隙性脑梗死患者费用控制较好，住院费用下降速度达11.54%/年。尽管如此，2016年仍有超过30%的患者住院天数在标准住院天数以上。另外，从患者年龄构成来看，高年龄段患者比例高，70岁以上患者所占比例超过50%，且这一比例还在逐年升高。腔隙性脑梗死与年龄有关，年龄越大患病风险就越大[5]。并且年龄属于不可控危险因素，随着年龄增长，患者住院常伴随多种并发症，导致住院天数增加，进而导致住院费用增加。因此，应继续推行分级诊疗制度，通过临床路径减少患者无效住院天数，并对老年人这一患病风险较高人群做好疾病的预防与康复管理[6]。

从不同地区来看，北部与南部地区患者费用均下降，但东部地区患者住院费用以每年3.76%的速度增长，2016年患者住院费用已接近南部地区的2倍。同时，东部地区作为发展最快的地区，医疗资源丰富，人均GDP远超新疆平均水平[7]。但东部地区患者住院费用却在南部与北部地区费用均降低的情况下升高，说明该地区患者可能进行了一些不必要的检查，造成医疗资源浪费，从而造成医疗费用的增长。

3.2 医保降低居民疾病经济负担的作用明显

腔隙性脑梗死患者享有基本医疗保险与补充医疗保险，并且享受补充医疗保险的居民不断增多，报销比例也不断提高。2014年患者自付费用占其当年可支配收入的9.02%，到2016年该比例下降至5.29%[7-8]。在居民可支配收入增长的同时，医疗费用降低，医保报销比例稳定提高，显著降低了腔隙性脑梗死患者的疾病经济负担。这说明大病医疗保险的实施，缩小了贫困居民与其他居民之间疾病经济风险的差距，有利于提高医保政策的公平性[9]。

3.3 分级诊疗制度运行情况较好

新疆在基层医疗机构就诊的患者越来越多，2016年比例已达到30%，而三级医院的患者比例下降到15%，同时在基层医疗机构就诊的患者住院天数较少。在分级诊疗制度要求的“基层首诊、逐级转诊”和医保经济杠杆的双重作用下，腔隙性脑梗死患者就医流向逐渐合理，有效减少了三级医疗机构医疗资源浪费的情况[10]。说明从腔隙性脑梗死患者就医流向的变化来看，分级诊疗制度运行情况较好。