徐鸿彬 王 超 付文宁 吴健雄 黄玉钗 陶红兵 张新平 卢祖洵

1 华中科技大学同济医学院公共卫生学院，武汉，430030；2 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉，430030

近年来，我国政府高度重视分级诊疗制度建设，并陆续出台多个文件以落实和推进分级诊疗制度，如《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)、《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)。可见，分级诊疗制度发展与我国医疗卫生体制改革密切相关，并在“健康中国2030”规划中发挥着重要作用。分级诊疗制度与医患双方的利益直接相关，其中，医务人员作为医疗卫生服务的供给主体，其对分级诊疗制度的认知和制度的落实与推进有着重要影响。然而，既往对分级诊疗制度认知的研究多侧重于患者方面，对基层医务人员的研究比较欠缺。因此，本研究在对基层医务人员进行深度访谈的基础上，采用扎根理论方法厘清武汉市基层医务人员对分级诊疗制度的认知现状，分析其内容和影响因素，为该地区进一步完善和落实分级诊疗制度提供参考依据。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样方法，抽取位于武汉市中心城区的江岸区和硚口区，并对辖区内29家社区卫生服务中心进行编号，应用随机数表法随机抽取18家社区卫生服务中心和6家社区卫生服务站。通过提前联系各中心及服务站负责人，获取相关人员名单，抽取各中心主任、副主任和相关科室负责人以及每服务站各1名医务人员。按照访谈对象的实际情况，分别采取个人访谈和小组座谈的形式，对社区卫生服务中心18名主任和副主任及41名相关科室负责人和6名社区卫生服务站医务人员(共计65名)进行深入访谈。

1.2 研究方法

本研究采用半结构化访谈模式，由2名访谈人员按照访谈提纲对访谈对象开展深入访谈。为了解武汉市中心城区基层医务人员对分级诊疗制度的认知，本研究结合现有文献资料和专家意见，自行制定访谈提纲。访谈的主要内容包括：医务人员对分级诊疗制度的看法；医务人员所属单位分级诊疗制度开展情况、现存问题及相关建议；医务人员对分级诊疗制度认知的影响因素。访谈结束后，随机选取5份访谈资料作理论饱和性检验，对其余访谈资料进行质性分析，进而研究基层医务人员对分级诊疗制度的认知状况及影响因素。

本研究运用扎根理论质性分析方法[1]，根据现场访谈记录，结合所研究问题将现场记录资料转换为电子文本，采用NVivo12软件对访谈资料进行整理和分析。经过开放性编码、关联性编码和选择性编码明确基层医务人员对分级诊疗制度认知态度的核心概念，进一步研究基层医务人员对分级诊疗制度认知的内容及影响因素。

2 结果

2.1开放性编码

在开放性编码阶段，本研究对访谈资料概念化和编码化，并运用不断比较的方法，最终把各中心和服务站访谈资料中意义相关的“文本块”聚类成一系列范畴(类别)，并对每一类别深入发展“属性”和“面向”。最终共发展出60个初始概念，用a+表示。见表1。

图1 武汉市基层医务人员对分级诊疗制度的认知内容及影响因素

2.2 关联性编码

本研究围绕“基层医务人员对分级诊疗制度的认知研究”这一主题，通过发展类属这一基础，先将某些重点研究类属与其他类属关联起来，然后逐步提炼出各级亚类属，最终呈现出8个主范畴(类属，B1至B8)，即制度内容的认知态度、制度执行的认知态度、制度效果的认知态度、能力因素、条件因素、政策因素、发展因素和患者因素。各主范畴(类属)均通过资料分析自然提炼获得，其层级数无严格限制。据此得出基层医疗机构对分级诊疗制度认知的3项内容和5个影响因素。认知包含态度，为个体对外界对象的内在心理倾向，有正负之分[2]。本研究用“积极”和“消极”两维度对关联编码进行认知倾向性度量。见表1。

表1 基层医务人员对分级诊疗制度认知的编码结果及认知倾向性

2.3 选择性编码及模型建构

本研究在选择性编码阶段，对经过关联性编码的各类属进行整理，通过系统分析归纳出“核心类属(概念)”，并与其他类属联系，以验证其相互关系，进而形成“故事线”，构建出理论框架。根据关联性编码结果，本研究将基层医务人员对分级诊疗制度认知的访谈资料归纳为基层医务人员对分级诊疗制度认知的“内容”和“影响因素”两个核心类属(概念)。最后，本研究对理论饱和度检验的访谈资料进行扎根理论编码，未产生新概念、新范畴及新关系，说明本研究框架模型饱和。

3 讨论

3.1 基层医务人员对分级诊疗制度内容持正向态度，而对制度落实及效果持负向态度

基层医务人员对分级诊疗制度的认知包括其对制度内容、制度执行和制度效果的认知。制度内容的认知是指基层医务人员对分级诊疗制度相关措施的客观认知；制度执行的认知是指在分级诊疗制度相关措施实施过程中，对制度落实现状及内外环境对制度落实支持程度的评价；制度效果的认知则是指当制度落实对基层医疗机构及居民等利益相关者产生实际影响时，基层医务人员对此种实际影响的态度。分级诊疗制度落实对基层医疗机构自身及居民等相关主体的正负向作用会在一定程度上影响基层医务人员的制度执行评价，如制度落实对相关主体的正向作用会强化基层医务人员对制度执行的积极评价，而制度难以落实则会导致基层医务人员对制度执行产生消极评价。

基层医务人员对分级诊疗制度内容持正向态度，而对制度落实及效果持负向态度，这表明武汉市在实施分级诊疗制度过程中，应当重视制度落地及制度的实际实施效果。具体而言，在正向态度方面，基层医务人员对双向转诊、医联体和医生多地点执业等措施持积极态度，尤其对患者向上级医院转诊的正向评价更为明显，这与吉林市[3]的研究结果不同，其原因可能与本研究访谈对象中管理者较多、医护人员较少及抽样地区经济水平较高有关。本调查结果也显示，基层医务人员对分级诊疗制度的表现形式比较满意，认为基层医疗机构能积极采取措施，如建立特色专科、加强卫生信息化建设等，吸引患者到基层就诊，主要表现在基层医务人员对分级诊疗制度实施所带来的工作效率改善感到满意。在负向态度方面，本调查则发现，基层医务人员对患者下转持消极态度，这与以往研究结果一致[4]。受居民对基层医疗机构信任度偏低[5]、基层医疗机构自身承接患者能力较差[6]以及上下级医疗机构之间利益分配不均[7]等因素的影响，双向转诊中患者下转难以落实，导致双向转诊制度流于形式。因此，亟需针对患者和上级医疗机构制定有效的激励机制，使得下转渠道畅通。基层医务人员对资源保障和政策支持满意度较低，认为国家政策对基层卫生的发展投入较少，医疗保险政策也未有效发挥引导居民基层首诊的作用。此外，基层医务人员薪酬待遇较差，卫生人才引进困难且流失严重，这进一步制约了基层医疗服务能力的提升。相关研究[8]也显示，基层人力、物力资源和人员薪酬水平可能与基层医疗服务能力有关。

3.2 能力、条件、政策、发展和患者因素会直接或间接地影响基层医务人员对分级诊疗制度的认知倾向

能力因素包含基层自身医疗服务能力水平及其与上级医疗机构间的能力差异。能力因素会影响基层医务人员对分级诊疗制度的认知倾向，这与先前研究结果一致[9]。可能是因为良好的医疗能力能够强化基层医务人员对制度认知的正向影响部分，同时弱化其对制度认知的负向影响部分，起到调节变量的作用。

条件因素包括基层医疗机构人力(人员)、物力(信息、药品和设施)及财力(财政)条件。当基层医务人员所处的基层医疗机构拥有较好的人财物资源时，他们对分级诊疗制度会更倾向于正向评价，其原因可能是基层医疗机构人力、财力和物力短缺以及信息化建设不完善导致患者转诊效率低下、远程诊疗难以实施，进而影响基层医务人员对分级诊疗制度的评价。条件因素的调节作用主要表现为：基层医疗机构较好的条件会强化基层医务人员对分级诊疗制度认知的正向影响，反之亦然。此外，条件因素可通过能力因素间接影响基层医务人员的制度认知，可能原因是基层医疗机构自身条件良好会在一定程度上提升基层医疗承接能力，缩小其与上级医疗机构间的差异，从而转变基层医务人员对分级诊疗制度的负向态度。

发展因素包括不同等级医疗机构间的利益竞争以及上级医疗机构对基层机构的帮扶情况。上下级医疗机构间存在明显利益竞争以及上级医疗机构对基层机构支持力度不足会促进基层医务人员对分级诊疗制度认知的负向作用，同时弱化其对制度认知的正向作用，并起到一定的调节作用。

政策因素包括国家政策和医疗保险政策支持两方面。当基层落实分级诊疗制度有相关政策和医疗保险支持时，基层医务人员对分级诊疗制度会更易倾向于正向评价，这种影响的可能原因是医保和政府政策关注度不足可能会降低基层医务人员积极性，进而削弱其对分级诊疗制度的正向评价。此外，政策因素可通过患者、能力、条件和发展因素对基层医务人员认知起间接调节作用，究其原因，可能是医疗保险政策对患者就医选择有导向作用，促使患者在基层首诊，并养成合理的就医习惯，进而转变基层医务人员的负向认知；政府对基层医疗机构建设的政策支持，以及政府的人才引进政策可帮助基层医疗机构吸引和留住优秀人才，提升基层医疗机构的软、硬件水平，从而改善基层医务人员的负向评价；政府对基层发展投入可改善基层医疗机构医疗服务能力，间接缩小不同医疗机构间的医疗能力差异，从而转变基层医务人员的负向评价；政府对不同医疗机构间利益诉求的统筹协调能力，可能会促使医疗机构间形成公平良性的竞争关系。

患者因素表现在很多方面，本研究主要指患者自身感受及其就医习惯两方面。患者自身感受及就医习惯差异会影响医务人员对分级诊疗制度的评价，这与以往研究结果一致[10]，可能原因是患者不愿来基层医疗机构就诊使得基层首诊目标难以落实，进而弱化基层医务人员对分级诊疗制度落实的积极评价。此外，患者和条件因素可通过能力因素间接影响基层医务人员的认知态度[11]。这种间接影响产生的原因可能是患者良好的就医习惯，合理的就医秩序以及较高的满意度和信任度会促使患者去基层医疗机构就诊，从而提高基层医疗机构门诊量，促使基层医务人员提升诊疗水平，进而转变基层医务人员的负向态度。

综上所述，基层医务人员对分级诊疗制度内容持正向态度，而对制度落实及效果持负向态度；能力、条件、政策、发展和患者因素会直接或间接地影响基层医疗卫生服务人员对分级诊疗制度的认知倾向。因此，武汉市相关部门在健全基层人力资源保障机制，加强基层卫生信息化建设的同时，应以医保政策为抓手，积极引导患者转变就医观念，促进居民养成良好就医习惯。此外，协调医联体内不同医疗机构的权责分工，实现资源和利益共享，对进一步完善和落实武汉市分级诊疗制度具有重要意义。