阮美娜 闵小彦 黄 凡 吴亚美 木冬妹 应金宏 张春梅

1温州医科大学第二临床医学院，温州，325000；2台州市立医院，台州，3180003温州医科大学附属第二医院，温州，325027

以患者家庭为中心(Patient and Family-Centered Care，PFCC)的探视模式是医务人员和家属在相互尊重、信任的基础上，实施由患者、家属和医务人员共同商定探视时间的探视模式[1]，能有效减轻患者ICU综合征或ICU后综合征，提高患者及其家属的满意度。该模式已经在美国、英国、法国等多个国家推广应用[2]，但在国内成人ICU实施较少。本研究探讨以患者家庭为中心的探视模式在成人ICU的应用效果，为临床应用提供理论依据。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样法，选取2018年1-12月在温州市某三级甲等医院重症监护室(ICU)住院治疗患者的家属为研究对象。按患者入科时间先后分组， 2018年1-6月的106例研究对象为对照组，2018年7-12月的105例研究对象为研究组。纳入标准：入住ICU≥72h患者的家属；在患者医疗过程中负主要照顾责任，为家属的配偶或第一代亲属；年龄≥18 岁；无沟通障碍、精神及神经疾病；自愿参与并配合调查，自愿签署知情同意书，并报医院伦理委员会批准。排除标准：深度昏迷患者的家属；多重耐药菌感染患者的家属；违反探视制度的患者家属；有医疗纠纷的患者家属。

1.2 研究方法

对照组实施传统探视模式:探视时间为15∶00-15∶30，探视人数为2人，限制儿童探视。护士指导家属遵守医院感染控制制度，及时解答家属提问，不允许家属参与护理。研究组实施以家庭为中心的探视模式：48h内组织医生-家庭会议，护士每天向家属汇报病情，允许家属电话咨询患者病情；家属和医务人员协商增加探视时间和探视人数，允许不能面对面探视的家属及儿童通过视频探视；鼓励家属在医务人员指导下参与患者护理，包括生活护理、康复锻炼和舒适护理等；多途径提供家属信息支持，如家属等待区的滚动视频、宣传栏和自助机等。

采用定量研究方法比较2种探视模式在ICU应用的效果。调查问卷包括2个部分。①患者入住ICU数据分析。包括接受镇静治疗时间，压疮、非计划性拔管、下肢静脉血栓和院内感染发生率。②家属满意度量表。该量表采用李丽等研制的中文版，包括获得支持、家属自身舒适、获取信息、亲近患者的需求和病情保证5个维度共20个条目[3]。各条目按Likert 5 级评分法，很满意5分，满意4分，不能肯定3分，不满意2分，很不满意1分。总分为20-100分，得分越高，表示满意程度越高。由护士于患者转出ICU或入科第28天时发放调查问卷，当场填写后收回。共发放问卷220份，回收有效问卷211份，有效问卷回收率为95.9%。该量表Cronbach′s α系数为0.929，本次调查的Cronbach′s α系数为0.896。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 调查对象基本情况

对照组研究对象中男56例，女50例；年龄20-68岁，平均(45.16 ±13.93)岁；家属与患者的关系包括父母62例，配偶38例，子女6例；患者疾病种类为呼吸系统疾病的53例，心血管系统疾病9例，中枢神经系统疾病21例，外伤19例，其他4例；患者急性生理和慢性健康评分为(16.84±4.66)分。研究组中男58例,女47例；家属年龄19-70岁，平均(42.43±12.43)岁；家属与患者的关系包括父母31例，配偶47例，子女27例；患者疾病种类为呼吸系统疾病的59例，心血管系统疾病8例，中枢神经系统疾病16例，外伤16例，其他6例；患者急性生理和慢性健康评分为(18.02±4.50)分。两组患者家属基线资料包括年龄、性别、婚姻状况及与患者关系比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者的病情、病种比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2 两组患者入住ICU数据比较

对照组患者镇静治疗时间6.1(4.0，9.6)天，研究组患者镇静治疗时间3.4(2.3，7.3)天，差异有统计学意义(P<0.05)。两组不良事件各指标的发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者不良事件发生情况比较(n)

2.3 两组患者家属满意度

研究组患者家属满意度在病情保证、获取信息、接近患者和获得支持4个维度的得分上存在差异(P<0.05)，其中接近患者、获取信息2个维度的得分明显高于对照组。见表2。

表2 两组ICU患者家属满意度的5个维度得分比较(分,-

3 讨论

3.1 以患者家庭为中心的探视模式能促进患者身心健康

研究组的镇静治疗时间比对照组少，可见优化后的探视模式是减少患者镇静治疗时间的有效措施。患者在ICU治疗期间存在各种不适感觉，如疼痛、焦虑、口渴、睡眠剥夺、自觉环境噪音、不安全感、无家属陪护和交流困难等，临床上主要的治疗方式是应用镇静药物来缓解。镇静药物治疗会带来各种并发症，过度使用还会导致机械通气时间延长和死亡率增加。蒋玲洁等调查发现限制性探视制度是患者产生不良情绪的主要原因之一，会导致患者睡眠障碍[4]。邹灯秀等调查发现ICU患者的第一需求是生活起居，迫切渴望家属陪护，且年纪越大越渴望得到爱[5]。和限制性探视模式相比，以患者家庭为中心的探视模式下家属有更多时间陪伴患者，给予患者生活照护、舒适护理和心理支持，缓解患者的疼痛、焦虑，给予患者安全感，及时解决患者需求，减少了患者的住院时间和住院费用[6]。

3.2 以患者家庭为中心的探视模式能有效控制院内感染

不同探视模式下患者院内感染的发生率没有差异，提示以患者家庭为中心的探视模式有效控制了院内感染。与传统探视模式相比，优化后的探视模式对控制感染的阻碍因素是探视人数增加。尽管家属带来了外界空气中的各种物质, 但限制在1h之内, 通过有效的开窗通风能起到净化空气的目的, 感染监测数据正常, 符合医院感染学科的要求[7]，适当放宽探视制度并未增加院内感染[8]。虽然引起ICU患者感染的主要危险因素是患者基础疾病严重、免疫力低下、侵入性操作多、抗菌药物使用频繁，但是优化探视模式后，医务人员和家属仍然要严格遵守预防院内感染的各项规章制度，并将预防措施落实到每个细节，保护患者安全。

3.3 以患者家庭为中心的探视模式能有效保证患者护理安全

以患者家庭为中心的探视模式鼓励家属在护士指导下参与患者护理，未致患者不良事件发生率提高，这解除了医务人员和家属的担忧。同时家属照护能力的提高，保证了患者转入普通病房后的照护质量。美国辛辛那提儿童医院总结了10多年以家庭为中心的护理经验，强调家属参与任何护理都必须在确保患者安全的前提下进行，并且有专业人员指导和监管，不允许家属做未经医务人员检查及核对的事情[9]。

3.4 以患者家庭为中心的探视模式能提高家属满意度

研究组家属满意度高于对照组，得分差异从高到低依次是接近患者、获取信息、获得支持和病情保证。以患者家庭为中心的探视模式以家属需求为导向，增加医患沟通、弹性探视时间、提供针对性信息支持和个体化健康教育等措施，提高了家属满意度。这和郑小琴等的研究结果一致[10]。在自身舒适维度上两组满意度无差异，这可能与目前家属和医务人员都认为患者是主要服务对象有关，对家属的关注较少。两组家属满意度分值均不高，这可能由于在探视制度改革初期，存在着医患沟通不良、护士压力增大及家属对配套设施提出更高要求等问题。因此，医院应提供医患沟通训练，增加医务人员数量，根据家属需求结合实际情况提供配套设施，从而提高患者家属的满意度。