祝嫦娥 周丹丹 圣孟飞 宋宝香

南京中医药大学卫生经济管理学院，南京，210046

家庭医生签约服务是深化医药卫生体制改革的重要举措之一，也是推进分级诊疗制度和基层首诊制度的重要抓手。家庭医生签约服务是以团队服务的形式为签约居民提供基本医疗、基本公卫等服务，引导居民基层首诊[1]。南京市家庭医生签约服务一直是南京市医改办关注的重点，但现有研究显示南京市居民签约服务知晓率不高，签约率较低，存在签而不约的问题[2]。本文通过研究居民对家庭医生签约服务的认知、需求以及满意度，从而发现问题，提出针对性的建议。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样与方便抽样法，剔除偏远的高淳和溧水2个区，在南京市其他9个区各选取2家社区卫生服务中心，每家社区卫生服务中心选取20名前来就诊的患者作为研究对象。共发放问卷360份，回收341份，问卷回收率为94.7%。

1.2 调查方法

在文献研究与专家访谈的基础上，自行设计调查问卷。问卷主要内容包括居民基本情况、居民对家庭医生签约服务的认知、居民对家庭医生签约服务的需求以及家庭医生签约服务满意度。

1.3 统计学方法

运用SPSS22.0进行统计学分析，分析方法包括描述性统计分析，计数资料以相对数表示。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

在341名调查居民中，男性137人(40.18%)，女性204人(59.82%)；年龄层次主要以50-60岁(45.45%)和60岁以上(30.5%)为主；受教育程度主要集中在高中及以下(69.98%)；医疗保险参保情况主要以城镇职工医保(61.58%)和城镇居民医保(20.23%)为主。

2.2 居民对家庭医生签约服务的认知

在341名居民中，272位居民(79.77%)听说过家庭医生。对于家庭医生签约服务，42位居民(15.44%)表示不了解，109位(40.07%)表示一般了解，121位(44.49%)表示了解。了解此项服务的渠道，213位居民(78.31%)为社区卫生服务人员介绍，65位(23.9%)为报纸、电视等媒体，60位(22.06%)为社区居委会宣传，18位(6.62%)为亲戚朋友推荐。

2.3 居民签约家庭医生服务的现状

在272名听说过家庭医生签约服务的居民中，有159位(58.46%)已签约家庭医生服务。签约的原因，110位居民(69.18%)为以后看病更方便，105位(66.04%)为以后会有固定的医生看病，101位(63.52%)为以后体检更加方便。未签约的原因，56位居民(49.56%)为无需求，38位(33.63%)为不了解家庭医生签约服务的内容。从已签约居民的需求分析来看，建立健康档案、健康体检以及上门服务3项服务需求占比较高，分别为83.65%，77.99%和66.67%。

2.4 居民对家庭医生签约服务满意度分析

采用5级李克特量表，并对其赋值，将“非常不满意”赋值为1， “不满意”赋值为2， “一般”赋值为3， “满意”赋值为4，“非常满意”赋值为5。见表1。

居民对家庭医生签约各项服务的均值均超过4，且满意与非常满意的占比均显著高于非常不满意、不满意与一般。其中，对家庭医生的服务态度满意度最高，对家庭医生签约服务所使用的医疗设备与报销水平的满意度相对较低。家庭医生签约服务整体满意度的均值为4.20，表明居民对家庭医生签约服务较为满意。

2.5 影响居民对家庭医生签约服务满意度的单因素分析

由于居民对家庭医生签约服务总体较为满意，非常不满意、不满意以及一般的态度总体较少，因此，合并非常不满意、不满意以及一般的数据，并将其定义为非满意组，将满意和非常满意合并为满意组。分析结果见表2。从表2可知，不同性别的居民对签约服务的满意度具有显著差异性(P<0.01),女性居民对签约服务的满意度显著高于男性；不同年龄的居民对签约服务的满意度具有显著性差异(P<0.001),31-40岁,41-50岁以及51-60岁居民对签约服务的满意度显著高于其他年龄段；不同身体健康状况的居民对签约服务的满意度具有显著差异性(P<0.01)，身体健康状况较好的居民对签约服务满意度最高。

表1 家庭医生签约服务满意度 n(%)

表2 不同居民对签约服务满意度的比较 n(%)

3 讨论

3.1 居民家庭医生签约服务知晓率与签约服务了解程度较低

结果显示，居民家庭医生签约服务的知晓率为79.77%，并未达到政府要求的100%，且在知晓家庭医生签约服务的人群中，仅有44.49%的居民了解家庭医生签约服务，可能由两方面的原因导致。①政府对家庭医生签约服务的宣传未覆盖全部人群。家庭医生签约服务的覆盖人群主要聚焦于儿童，孕产妇以及身患慢性病的老人，年轻居民对签约服务的知晓率相对较低[3]。②宣传方式较为单一。结果显示，78.31%的居民是通过社区居委会宣传而知晓家庭医生签约服务，23.9%的居民是通过报纸、电视等媒体而知晓此项服务，说明政府将主要精力投放于社区居委会，而对媒体等的宣传渠道较为忽略。

3.2 居民的家庭医生签约率较高，但部分居民对签约服务无需求

由结果可知，有58.46%的居民已签约家庭医生服务，整体比例较高。而在未签约居民中，49.56%的居民表示无需求。①现有家庭医生签约服务包服务项目向儿童、孕产妇以及老年人等重点人群倾斜，针对其他人群的签约服务包较少，无法满足其他人群的服务需求。②居民对自身的健康状况与健康需求缺乏客观的认知，忽视了对家庭医生提供的健康管理与健康体检等服务的需求[4-5]。③居民对家庭医生签约服务的认可程度较低[6],基层卫生服务机构的诊疗环境、医疗设备与大医院相差甚远，加之基层医疗机构药品种类不够齐全，很多患者居民长期处方药的需求无法得到满足。

3.3 居民对签约服务整体满意度较高，但对医疗设备与报销水平的满意度相对较低

根据结果可知，居民对家庭医生签约的各项服务满意度均较高，其均值均超过4，表明居民对家庭医生签约服务整体较为满意，但对医疗设备的满意度相对较低。①优质的医疗资源普遍集中在三级医院，基层医疗卫生机构缺乏政府资金的投入，其医疗设备与诊疗环境往往不尽人意[7]。②基层医疗卫生机构的服务范围主要以常见病、多发病等小病为主，很少参与疑难杂症的治疗，其医疗设备也局限于常见的基本医疗诊断仪器，缺乏检查疑难杂症的高端仪器设备。居民对报销水平的满意度也相对较低，究其原因可能是南京市家庭医生签约服务尚属于起步探索阶段服务[2]，现有家庭医生签约费用大部分需患者自费，尚未形成系统的医保报销机制。

3.4 不同性别、年龄层次以及不同身体健康状况的居民对签约服务满意度具有显著差异

不同性别、不同年龄层次以及不同身体健康状况的居民对家庭医生签约服务满意度具有显著差异。女性居民满意度显著高于男性，究其原因可能是，现有背景下，签约服务内容向孕产妇倾斜，针对男性居民的服务项目较少[3]，男性居民对签约服务的需求较少，对签约服务的满意度也低于女性居民。51-60岁居民满意度最高，究其原因可能是，此年龄段是慢性病发病率较高的年龄段，而家庭医生签约服务的重点内容之一就是服务于慢性病患者，为慢性病患者提供健康体检、健康咨询以及慢病管理等服务，因而51-60岁患者居民是家庭医生签约服务受益最大的群体[8]。身体健康状况较好的居民对签约服务满意度较高，究其原因可能是，身体健康状况较好的居民签约家庭医生主要为了获得健康教育与健康体检等基本公卫服务，而身体健康状况较差的患者对家庭医生签约服务的期望过高，当家庭医生难以解决其健康问题之时，往往会对家庭医生感到不满，进而影响对家庭医生签约服务的满意度。

4 对策

4.1 进一步加大宣传力度，提高居民知晓率与了解程度

政府与社区应进一步加大宣传力度，通过悬挂横幅、向各年龄层次居民发放宣传单、播放家庭医生影像视频、举办宣传讲座甚至上门服务等多种方式提高居民对家庭医生签约服务的知晓率与了解程度[9]；同时借助电视、报纸等媒介全方位宣传家庭医生签约服务。电视、报纸等媒体宣传属于公共传播方式，具有强有力的说服力与公信力，可大幅度提高居民对家庭医生签约服务的信任与了解程度，进而引导患者居民自愿签约家庭医生服务，提高家庭医生签约率[10]。

4.2 增加家庭医生签约服务包，满足不同居民的需求

社区卫生服务中心可增加家庭医生团队成员，将全科医生、护士、家医助理、中医师、健康管理师、医技人员以及药师等纳入家庭医生团队[11]，从而丰富家庭医生签约服务内容，为居民提供全方位的综合服务，以期吸引更多居民自愿签约家庭医生服务。通过健康讲堂、讲座以及上门服务等方式引导患者居民清楚认知自身的健康状况与健康需求[12]，宣传签约服务为其带来的福利与好处，从而达到患者居民从自身健康需求出发，自愿签约家庭医生服务的效果。

随着家庭医生签约服务的发展，居民的健康需求将会多样化，社区卫生服务中心应该研究不同年龄层次、不同性别以及不同健康状况居民的健康需求，并对其进行分类，制定差异化签约服务包[3]，推出更多适应市场需求的个性化签约服务包，让更多居民能够选择适合自身健康状况的服务，同时可推出私人定制签约服务包，将大型三甲医院的专科医生纳入团队，满足部分居民更细致化、专业化的健康需求。

4.3 完善社区卫生服务中心医疗设备，提高签约服务报销比例

政府需加大对社区卫生服务中心的资金投入，改善社区诊疗环境，更新升级医生日常诊疗设备，根据患者就医需求适当增加可穿戴、远程监测等医疗设备，以满足医生开展诊疗工作和患者就医的基本需求。政府需做好顶层设计，探索与完善和家庭医生签约服务模式相匹配的医保报销政策[13]，将家庭医生签约工作与医保对接，部分报销签约费用，缓解居民就医的经济压力。同时，可适当提高常用药物的报销比例[14]，吸引更多居民签约家庭医生服务。