张 蔓 王一彪 左根永

1 山东大学医药卫生管理学院；国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室，济南，250012；2 山东大学第二医院，济南，250033

深化医药卫生体制改革以来，我国提出了多项医改政策，其中药品零加成、“药耗”两票制和药品采购等政策均与药师发展息息相关，根据2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》统计，2016年全国药师439246人[1]，这些政策将影响近44万药师的未来。本研究面向全国医疗机构药师，以方便抽样的方法对其进行网上问卷调查，以期调查药师对三项政策的了解情况并分析其对药师发展的影响，促进药师提高专业服务能力。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

以全国范围内所有医疗机构的在职药师为研究对象，采用方便抽样的方法对其进行问卷调查。共回收问卷110份，其中有效问卷110份，问卷有效回收率为100%。

1.2 研究方法

本研究于2017年4月5日至2017年4月16日，对全国医疗机构药师进行网上抽样问卷调查。查阅分析相关文献资料，确定本次研究的调查问卷内容主要包括“被调查对象的基本信息”、“对各项政策的了解情况”、“知信行的情况”以及“各项政策对药师发展的影响”这四部分内容。初步形成调查问卷后进行预调查，将问卷分享给10位医院药师进行填写，结合预调查的情况对问卷进行修改完善，形成了最终的调查问卷。最后通过微信朋友圈、医院药剂科主任微信群进行网上问卷的发放、填写、回收。

1.3 统计学方法

用SPSS19.0统计软件对调查所得数据进行描述性统计分析，分析各个指标的构成比，进而对相关问题进行分析。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

110位药师分布在全国22个省份，其中上海市占9.1%(10人)、广东省占10.0%(11人)、山东省占37.3%(41人)，其他19个省份占43.6%(48人)。 女性占61.8%，20-40岁的药师占72.7%，中药学、药学、临床药学专业占75.4%，本科及以上学历占80.1%，三级医院的药师占50.9%，工龄6-30年的药师占68.2%，临床药师占38.2%。见表1。

2.2 我国药师对各项政策的认知情况

分别有85.46%、53.64%、58.18%的药师了解零加成、两票制和药品采购政策，6.36%、15.45%和4.55%的药师表示没听说过零加成、两票制和药品采购政策。见图1。

表1 调查对象基本情况

图1 药师对各项政策的了解情况

2.3 我国药师药学服务“知信行”情况

90.9%的药师了解药学服务，84.5%的药师认为自身专业价值在药学服务，97.3%的药师愿意主动积极地探索如何更好地提供药学服务。见表2。

表2 我国药师“知信行”情况

2.4 各项政策对医疗机构药师发展的影响情况分析

图1表明有部分被调查者不了解各项政策，故从110位调查者中剔除这部分被调查者，仅对了解零加成、两票制和药品采购政策的94人、59人、64人进行分析。结果显示分别有45.74%、37.29%和53.13%的药师认为零加成、两票制和药品采购政策对其发展而言是机遇与挑战并存，34.04%的药师认为零加成不利于自身发展，42.37%的药师认为两票制对自身发展没有影响。见表3。

表3 三项政策对药师发展的影响情况 n(%)

3 讨论

3.1 药师对医改政策了解不够

本研究中有85.46%的药师了解零加成政策，但是了解两票制和药品采购政策的药师仅占到53.64%和58.18%；分别有6.36%、15.45%和4.55%的药师表示没听说过零加成、两票制和药品采购政策。从结果可以看出我国药师对相关医改政策了解程度尚浅。我国医改已进入“深水期”，这些政策均与药师自身发展密切相关，药师需要积极主动地关注国家政策，牢牢把握政策大方向；同时国家和政府也需要关注药师发展，向其宣传有关政策，正确引导药师发展。

3.2 药师在药学服务“知信行”方面的表现影响其工作转型

参与调查的110位药师中有90.9%的药师了解药学服务，84.5%的药师认为自身专业价值在于药学服务，97.3%的药师愿意主动积极地探索如何更好地提供药学服务，绝大多数药师在药学服务“知信行”方面表现良好。杜广清等人研究了新医改环境下药师的价值与归属，认为药师最终要将药学专业知识用于临床，开展“个体化用药”服务及引导公众安全合理用药等[2]，通过调查发现我国药师大都对自身价值有比较清晰的认识，且比较积极地想要更好地从事药学工作，这将影响药师的工作转型，未来广大药师有能力、有信心将工作方向转向为公众提供更好的药学服务，促进安全合理用药。

3.3 药品零加成和两票制改变药师的工作模式

2016年，国务院医改办发布《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见(试行)的通知》(国医改办发〔2016〕4号)，规定在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”[3]。2017年5月《关于印发深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》(国办发〔2017〕37号)明确规定2017年9月底前全面推开公立医院综合改革，所有公立医院全部取消药品加成(中药饮片除外)。我国药品加成政策起源于政府财力不足，对医疗机构补助有限，于是依靠药品加成所得收入来维持医疗机构的运转。药品加成政策实施以后，其弊端逐渐显现，政府又相继实施药品加成的差别差率政策、药品收支两条线政策、“医药分开”政策、药品价格的政府定价和最高限价政策，但是医生收受回扣、开“大处方”、药物滥用等情况日益凸显，群众依然面临“看病难”、“看病贵”等问题，甚至情况不断恶化。为了破除“以药补医”现状，解决群众“看病难”、“看病贵”等问题，切断医疗机构与药品之间的利益联系，政府提出零加成政策，并在全国范围内实施[4]。零加成直接作用于药价，而两票制从流通环节入手，压缩流通链条，挤出药价中的水分，使得医疗机构很难继续从药品中获利。零加成和两票制政策都可以控制药品价格，这就使药师以往的以卖药为主的工作模式难以为继，药师需要转变工作模式，向临床药学方向转型。

调查发现分别有45.74%、37.29%的药师认为零加成和两票制对其发展而言既是机遇又是挑战。一方面，取消药品加成和实施两票制后，药品价格降低，医院药房由盈利中心转变为成本中心，改变了原本药师依靠药品收入为医疗机构创收来实现自身价值的情况。有文献表明，零加成政策的实施助推了医疗机构药房托管的现象，医院把药学技术人员当包袱甩掉的情况也陆续发生[5]；而且已有研究证明取消药品加成后药事服务费在实施和推行过程中也将面临诸多问题和障碍[6]；此外我国药师整体学历水平偏低，2016年我国40多万药师中仅有2.9%为研究生学历，24.2%为本科学历，其余72.9%为大专及以下学历[1]，药师未来的生存和发展面临巨大挑战。另一方面，这也是药师发展的大好时机，零加成和两票制政策助推药师职业转型，药师参与临床并直接面向患者, 已成为今后发展的必然趋势，药师应该利用专业优势促进合理用药[7]，从而节约医疗成本，既创造经济效益又带来社会效益。

仍有34.04%的药师认为零加成不利于自身发展，可能是因为药师安于现状只感受到了零加成对未来职业的威胁而未看到其中隐藏的机遇，亦或者药师发现了转型发展的机会，但社会地位不高和专业素质的限制阻碍了未来的发展。

结果也显示超过40%的药师认为两票制对自身发展没有影响，笔者分析此结果可能是由于被调查者认为两票制意在优化药品流通过程，主要针对药品生产流通企业，而对医疗机构的发展没有影响。然而已有研究指出表面上来看两票制针对药品流通市场，对医疗机构影响不大或没有影响，但是医疗机构作为药品流通终端，无疑会间接受到影响[8]。故药师需要提高自身危机意识，不能心存侥幸，应适时完成职业转型，实现自我价值。

3.4 药品集中采购改变药师药品采购工作

近年来我国一直在进行药品采购方面的改革，《国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》(国办发〔2017〕13号)第九条明确指出“要完善药品采购机制，提出集中采购、分类采购、联合带量带预算采购”。本研究中53.13%的药师认为药品采购政策对其发展机遇与挑战并存。控制药品价格是药品集中采购的目的之一，长期以来医疗机构药师一直从事着简单的药品采购、仓储管理等工作，实施药品集中采购对药品采购工作提出了更高的要求。从理论上来讲，药师可以利用自己的专业知识帮助制定科学合理的采购计划来适应药品采购政策。有专家指出，我国药品采购机制虽然一直在发展但尚不完善，未来需要与医保管理和药物经济学相结合，保证采购药品的经济有效[9]。但从另一个角度而言，目前药师缺乏药物经济等方面的专业知识，与医保管理和药物经济学领域的专业人员相比，药师的竞争优势不明显。药师队伍的整体素质有待提高，需要加强相关知识的学习，积极转变药品采购的工作方式，以适应时代的要求。