田 露 蒲俊材 刘艺昀 钟小钢 桂思雯 徐韶华 宋学冕 王海洋 周 维 谢 鹏，3，5

1重庆医科大学公共卫生与管理学院，重庆，400016;2重庆医科大学神经科学研究中心，重庆，400016;3重庆医科大学附属第一医院神经内科，重庆，400016;4重庆医科大学生命科学院，重庆，400016;5中国医师协会神经内科医师分会，北京，100010

职业倦怠反映的是个体在长时间工作和人际情感压力下形成的一种身心疲惫、耗竭的状态[1]。从事服务型工作的群体，特别是医务工作者，更容易经历倦怠[2]。医师职业倦怠对医生和患者都有危害，长期的工作压力和紧张的医患关系使得医生情感衰竭、待人冷漠，使医师的心理健康受损，进而影响医师与患者、家人、同事之间的人际关系[3]。随着人口老龄化程度加深，患有神经退行性疾病和脑血管疾病的人群迅速增多，社会对神经内科医师数量和服务质量的需求也不断提高。已有研究表明神经内科是为数不多的高倦怠率、低满意度的专业之一[4]，因此有效地干预神经内科医师倦怠，保证医师身心健康，是应对当前脑疾病严峻挑战的重要举措。国内外研究者使用聚类分析对教师、律师等进行类型学的研究，发现职业倦怠可分成不同亚型[5-7]，影响亚型分类的因素也不同，这对研究神经内科医师倦怠具有参考价值。因此，本研究以全国神经内科医师为例，科学地识别神经内科医师的倦怠亚型，综合探究职业倦怠亚型的影响因素，有助于医院等相关部门合理地开展针对化和差异化的防御措施，实现“精准预防和干预”。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

本研究数据来源于中国医师协会神经内科医师分会2014年9月至2015年3月进行的第一次全国神经内科医师执业现状调研[4]。调研面向全国30个省份，共收集5590份问卷，其中221份由于Maslach职业倦怠量表数据缺失予以排除，最终纳入5369份问卷。

1.2 研究方法

职业倦怠采用Maslach职业倦怠量表测量，评价体系包括情绪耗竭、去人性化、低成就感3个维度，共15题，每题0(完全不符合)-6(完全符合)级计分，当情绪耗竭维度≥27分或去人性化维度≥10分时，则认为被试者存在倦怠症状[8]。心理健康状况采用一般健康问卷(GHQ-12)测量，主要评估神经内科医师的心理健康水平，共12个条目，总分范围为0-12分，累计得分≥4分则认为存在心理健康问题。工作压力、工作满意度以等级结果表示，工作压力分为:没有压力、压力较小、压力一般、压力较大、压力很大；工作满意度分为:非常满意、比较满意、一般、比较不满意、一点也不满意。

1.3 统计学方法

运用SPSS21.0统计分析软件进行描述性分析、聚类分析、Pearson相关性分析、秩和检验和卡方检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

5369名神经内科医师的基本情况见表1。

2.2 神经内科医师的职业倦怠现状及分型

神经内科医师倦怠率高达53.2%，相关性分析表示倦怠各维度之间存在显著相关性，且符合正态分布，具备进行聚类分析的条件(表2)。本文使用两步聚类方法对倦怠三个维度进行快速聚类(聚类前，先将各维度得分转化为Z分数)，系统将数据自动聚为两种亚型(见表3)。非参数检验结果显示，亚型1在低成就感维度中的得分最高，而情绪耗竭和去人性化维度得分较低，因此将其解释为低成就感型；亚型2中情绪耗竭、去人性化维度的得分较高，低成就感维度的得分偏低，可理解为系统将情绪耗竭和去人性化维度中得分较高的自动聚为一类，因此将其解释为情绪耗竭/去人性化型。

2.3 神经内科医师人口学特征在职业倦怠亚型上的分布

20-35岁的神经内科医师在情绪耗竭/去人性化型中比例最高(χ2=56.424，P<0.001)，而35-50岁的神经内科医师在低成就感型中比例最高；中级职称在情绪耗竭/去人性化型中的比例最高(χ2=61.135，P<0.001)，高级职称者在低成就感型中的比例最高；在情绪耗竭/去人性化型中，月收入8000元以下的神经内科医师(χ2=36.291，P<0.001)占比最高；工作时间>55h的神经内科医师倦怠发生率高于工作时间短的医师(χ2=18.195，P<0.001)，且工作时间>55h的医师占比最高，具体见表1。

2.4 神经内科医师职业倦怠亚型分类的影响因素

表1的结果显示：不同的年龄、职称、受教育程度、婚姻状况、月收入、每月夜班次数、每周工作时间，以及是否有小孩这些因素在倦怠亚型分布上的差异均有统计学意义(均P< 0.05)。另外心理健康状况、工作压力、工作满意度与职业倦怠亚型分布相关。其中，情绪耗竭/去人性化型的倦怠发生率(χ2= 2035.347，P<0.001)高于低成就感型，以及心理问题发生率(χ2=591.825，P<0.001)也高于低成就感型(表4)。

表1 神经内科医师的基本情况

注：a若总人数少于5369，则为缺失值所致；b亚型1,低成就感型；c亚型2，情绪耗竭/去人性化型。

表2 倦怠与心理健康状况、工作满意度、工作压力的相关性分析

注：*P<0.05，**P<0.01。

表3 神经内科医师亚型的倦怠特征和心理健康状况

注：a亚型1，低成就感型；b亚型2，情绪耗竭/去人性化型；因数据呈非正态性分布，以中位数(四分位间距)表示。

表4 神经内科医师职业倦怠亚型的单因素分析

注：a亚型1，低成就感型；b亚型2，情绪耗竭/去人性化型；因数据呈非正态性分布，以中位数(四分位间距)表示。

在压力度等级中，压力非常大在情绪耗竭/去人性化型中占比65.3%，压力越大，情绪耗竭/去人性化型的倦怠发生率越高(P<0.001)；在满意度等级中，一点也不满意和比较不满意都主要聚集在情绪耗竭/去人性化型中，分别占比83.9%和59.7%，满意度越低，情绪耗竭/去人性化型的倦怠发生率越高(P<0.001)(表5)。

表5 神经内科医师职业倦怠亚型的单因素分析

注：a亚型1，低成就感型；b亚型2，情绪耗竭/去人性化型；因数据呈非正态性分布，以中位数(四分位间距)表示。

3 讨论

3.1 神经内科医师倦怠程度严重，科学分型以辨别倦怠群体异质性

结果显示我国神经内科医师的职业倦怠状况较为严重，倦怠率达53.2%。聚类分析可辨别出职业倦怠者的群体异质性，是对既往现状描述、因素分析和关联研究的有效补充。已有研究根据职业倦怠严重程度划分亚型[6]，而本研究根据倦怠各维度的得分构成来划分亚型，将我国神经内科医师群体分为低成就感型和情绪耗竭/去人性化型，侧重于倦怠内在结构的差异，这与Bauernhofer[9]划分标准是相同的，各亚型在职业倦怠维度得分的差异表明亚型之间有较高的异质性。本次研究没有识别出情绪耗竭型和疲倦型，研究[8-9]显示情绪耗竭型是倦怠特征最严重的，而疲倦型是倦怠特征较轻的，结果显示两种倦怠亚型属于中等偏高水平，这也可以侧面显示出我国神经内科医师职业倦怠程度整体处于中等偏高水平，必须引起医师和管理者的重视。

3.2 人口学特征影响神经内科医师倦怠分型

以往研究[10]发现男性医师的倦怠发生率显著高于女性医师，而本研究发现性别因素在倦怠亚型中的分布无统计学差异，这表明男性和女性医师在高强度的工作压力之下，均存在发展为倦怠者的危险性。青年医师在情绪耗竭/去人性化型中比例高于低成就感型，而中年医师在低成就感型中比例较高。原因可能是青年医师初入职场，高期望值与现实之间存在差距，面对新角色和环境，以及工作、家庭生活带来的系列压力，青年医师更易出现倦怠症状,这与杨平[11]的研究结果一致；而中年医师在事业上已获得一定成就，发展出对成就的钝感力，且因为期待高、时间少、自我提升空间变小，所以个人成就感较低。此外工作时长是影响职业倦怠的重要因素，工作时间越长，医师的倦怠发生率越高，且工作时间>55小时的医师，在情绪耗竭/去人性化型中所占比例高于低成就感型。相关研究[4]也表明工作时间延长会导致倦怠和抑郁，影响工作态度和工作效率。

3.3 心理健康状况、工作压力、工作满意因素影响神经内科医师倦怠分型

倦怠严重影响医务人员的身心健康和工作效率，本研究发现神经内科医师心理健康状况与倦怠显著相关，这与前期研究[4]的结果一致。情绪耗竭/去人性化型的心理健康状况得分≥4分，表明情绪耗竭/去人性化型对医师心理健康状况的损害程度比低成就感型严重；以及工作压力大、工作满意度低的神经内科医师在情绪耗竭/去人性化型中的比例最高，因此可以认为情绪耗竭/去人性化型的倦怠严重程度高于低成就感型，是职业倦怠预防和干预的重点。可以认为神经内科医师的工作压力与工作满意度一定程度上均能预测心理健康状况。作为一种典型的压力反映，职业倦怠最主要的诱因就是临床工作压力，医务人员工作压力越大，工作满意度越低，职业倦怠水平就越高。聚类亚型对医师进行职业倦怠及心理健康评估具有重要意义，表明对神经内科医师职业倦怠和心理健康状况干预，应关注倦怠亚型的分类，以减压为基础，提升其工作满意度，从而针对性地解决职业倦怠和心理健康问题。

4 建议

结果影响显示，情绪耗竭/去人性化型的医师倦怠严重程度高于低成就感型，因此管理者和医师应当根据倦怠亚型的差异性，制定针对性的、具体的干预措施。首先，中年医师和较高职称的医师主要属于低成就感型，因此管理者应积极引导他们参与组织管理、充分发挥经验与智慧，如开展学术交流、教学讲座等，实现对其成就的认可；对于低成就感医师本身而言，首先要对自己和工作有清晰的认知，明白自己擅长和需要改进的地方，随时保持对工作的热忱，积极参与外出进修学习的机会，努力突破工作的瓶颈。其次，对于情绪耗竭/去人性化型的医师，应减少其工作压力、心理压力,如重新规范神经内科医师的工作流程，促进科室内部人力资源的合理流动，合理缩短值班时间和减少夜班次数等，减轻医师的工作强度；对于情绪耗竭/去人性化型的医师本身而言，主要就是缓解倦怠感，保持良好的心态，学会缓解压力，培养自己生活中的兴趣爱好，在繁重的工作之余转移注意力，从而达到舒缓工作压力的效果。