吴 军 朱俊玲

1 空军军医大学第一附属医院(西京医院)护理部，西安，710032；2 华中科技大学同济医学院附属协和医院乳甲外科，武汉，430023

手术恐惧是正常而复杂的情绪反应，常由患者臆测手术是否成功、术后恢复如何等引起，本质上是对身体伤害和死亡的恐惧[1]。国内研究表明联合心理干预或综合干预措施(如健康信念模式教育)可以缓解乳甲手术、关节置换手术等患者的术前、术时及术后恐惧心理[2-8]，也能缓解门诊小型手术患者术前恐惧[9-10]。研究表明，手术恐惧与术后疼痛增加、术后恢复不良、身体机能或心理健康有关[11-12]。术前干预恐惧心理可以增加术后患者幸福感，并可能节省大量的医疗和社会成本[11]，因此，评估手术恐惧具有非常重要的临床价值和实践意义。国外已有多种术前恐惧评估工具，如分娩恐惧量表、内镜手术恐惧问卷、外科手术恐惧问卷(Surgical Fear Questionnaire，SFQ，以下简称SFQ)等[11，13-15]，但是目前尚未检索到有关术前恐惧问卷的国内文献。因此，本研究引入汉化SFQ并检验信效度，为我国外科手术恐惧评估提供借鉴。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

采取网络调查和现场发放问卷相结合的方式于2018年10-12月在武汉市某三甲医院乳甲外科病房方便取样。纳入标准：年龄≥18岁；知情同意；意识清楚愿意配合，可以进行语言表达或者文字阅读；欲行乳甲手术患者。排除标准：表达障碍、意识障碍及理解障碍患者；患有严重并发症或者合并症，如心衰、肾衰、肝硬化、恶性肿瘤等；患严重呼吸道、消化道等急慢性疾病者；孕妇或哺乳期妇女；中途退出者。

由科室护士进行匿名调查，问卷当场发放回收或者网络限时发放回收。双人复查、审核问卷，双人编码、录入数据。共发放问卷283份，回收有效问卷267份，有效率为94.35%。首次评估2周后随机抽取15名患者重测SFQ信度。

1.2 研究方法

一般资料调查表。由研究者自行设计，包括年龄、性别、文化程度、慢性病状况、既往职业、联系方式等。

SFQ主要用于评估外科手术恐惧，最初由荷兰学者Theunissen M等于2014年编制[15]，并于2018年再次在择期手术患者中进行测试[11]，目前除荷兰母版外，只有匈牙利版本(总表Cronbach′s α=0.878，重测Cronbach′s α=0.885)、土耳其版本(Cronbach′s α：SFQ-S 0.96，SFQ-L 0.90，SFQ 0.93)两语种版本[16-17]。申请作者授权后，由2名研究者翻译，并邀请教授回译，经与原量表的各个条目比对后确定中文译本。汉化过程中保持原来所有条目，各条目表述简单明了，通俗易懂，符合汉语表达习惯。SFQ用于评估外科手术恐惧程度，包括对手术、麻醉、术后疼痛、术后副作用、手术失败、术中恢复、术后康复等方面的评估，分为2个维度：短期恐惧(SFQ-S，SFQ-Short term，1-4)和长期恐惧(SFQ-L，SFQ-Long term，5-6、9-10)共8个条目(条目7、8为选填，终版被删除)[11]。采用10级评分法，从“一点也不害怕”到“非常害怕”分别赋1-10分，总分100分。得分越高，表示欲行乳甲手术患者对手术恐惧感越强烈。

1.3 统计学方法

利用SPSS 23.0进行内部一致性检验，以Cronbach′s α、Guttman分半信度等参数检测外科手术恐惧问卷的信度。采用探索性因子分析(Exploratory Factor Analysis，EFA)检测外科手术恐惧问卷效度。条目-总分相关性采用Pearson相关系数表示。利用AMOS17.0构建结构方程模型进行验证性因子分析(Confirmatory Factor Analysis，CFA)，验证外科手术恐惧问卷的效度。本研究仅拟合数据，同一数据先用探索性因子分析，再在此基础上用验证性因子分析，此方法可行[18-21]，因此EFA 、CFA采用同一数据分析。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

调查对象中男性占21.83%，女性占78.17%；年龄为18-81岁，平均(47.48±18.16)岁；乳腺手术53人(19.89%)人，甲状腺手术204人(80.11%)人；学历主要集中在大专(25.28%)及本科(20.67%)。

2.2 信度

2.2.1 内部一致性检验。SFQ的Cronbach′s α为0.968，SFQ-S Cronbach′s α=0.925，SFQ-L Cronbach′s α=0.955。SFQ的Cronbach′s α/2为0.929-0.958，Guttman 折半信度系数为0.929，Spearman-Brown系数为0.964。SFQ各条目与总分的相关系数在0.56-0.82之间(P<0.05)，各条目间相关系数在0.18-0.71之间。

2.2.2 重测信度和稳定性分析。2周后随机抽取15名患者复测，重测信度Cronbach′s α为0.976。两次测量总分进行相关分析，相关系数为0.697(P=0.012<0.05)，表明SFQ具有良好的重测信度。

2.3 效度检验

2.3.1 区分效度。以总分最高的27%和最低的27%作为高低分分组依据，以SFQ总分>93分和总分<80分为分组界限，对SFQ总分及SFQ-S 、SFQ-L分问卷进行非参数检验，研究表明高分组、低分组及各分问卷得分均数有统计学意义(P<0.001)。

2.3.2 结构效度适用性检验。探索性因子分析结果显示外科手术恐惧问卷(SFQ) KMO检验值为0.899，Bartlett球形检验χ2=6008.265(P<0.001)，数据表明SFQ条目间有共同因子存在，可进行因子分析。

①探索性因子分析。对SFQ进行探索性因子分析，采用主轴因子提取及最大方差正交旋转法，按特征值>1的标准共提取2个公因子，解释量分别为51.230%、36.09%，累积方差贡献率为87.321%，各因子载荷见表1。因子之间及各因子Pearson相关系数为0.644-0.899，亚量表SFQ-S、SFQ-L的Pearson相关系数为0.815-0.955，各因子与总量表的相关系数为0.809-0.990。见表1。

表1 外科手术恐惧问卷(SFQ)探索性因子分析结果

注：提取方法：主成分分析法；旋转6次迭代后已收敛。

②验证性因子分析。验证性因子分析得到二因子结构方程模型(图1)，模型适配度尚可。绝对拟合指数：χ2/df=32.721，χ2=602.693，df=19(P<0.001)、近似误差均方根(渐进残差均方和平方根，RMSEA) 0.071、标准化残差均方(SRMR)0.044、残差均方(RMR)0.046；信息指数为AIC 652.693、BCC 653.95、CVI 1.778，标准化回归系数为0.72-0.95；相对拟合指数尚可(>0.9为良好)：调整拟合优度指数(AGFI)0.807、拟合优度指数(GFI)0.835、规范拟合指数(NFI) 0.866、增值拟合指数(IFI) 0.869、非规范拟合指数(TLI) 0.897、比较拟合指数(CFI) 0.869、简约拟合指数(PGFI)0.864、相对拟合指数(RFI)0.892。

图1 外科手术恐惧问卷(SFQ)修正后的路径系数

3 讨论

3.1 信度评价

本研究对中文版SFQ的信效度在乳甲外科手术患者中进行了检验，结果表明中文版SFQ内部一致性系数为0.968，大于Cronbach′s α=0.8的标准，也大于荷兰、土耳其、匈牙利各版本[11, 15-17]，SFQ-S和SFQ-L的Cronbach′s α也大于土耳其版本[17]，提示中文版SFQ在外科手术患者中具有非常好的信度。此外，10项条目之间及各条目与SFQ总分、SFQ-S 、SFQ-L间均显著相关(P<0.05)，进一步提示该量表良好的同质信度。在对15名手术患者进行重测后显示两次测试SFQ、SFQ-S、SFQ-L间显著相关(r≥0.644)，提示该量表重测稳定性良好。

3.2 效度评价

本研究通过探索性因子分析提取2个因子，符合SFQ英文版SFQ-S、SFQ-L的组成：第1个因子反映患者外科手术短期恐惧表现，第2个因子反映患者外科手术长期恐惧表现。2个因子中的条目分布有2个条目(7/8)与英文版不同，这种差异可能与不同手术或疾病患者对恐惧的感受性和应对方式不同有关。因此，EFA分析提示中文版SFQ符合其原版本的设计理念，结构效度良好。CFA分析的各适配指标中，χ2、χ2/df、RMSEA、GFI等绝对拟合指数符合参考值，NFI、RFI、IFI、TLI、CFI等相对拟合指数值(接近0.9)拟合尚可，说明该问卷内部结构比较稳定，拟合度尚可，虽未达到最恰当的标准，但都接近合理范围。

3.3 本研究适用性和局限性

本研究表明外科手术恐惧问卷(SFQ)中文版具有良好的信度与效度，仅需简单指导便可由患者独立完成，在临床科研中可操作性强，是一种较好的评估患者外科手术恐惧的工具。但本研究仅纳入1所三甲医院的乳甲手术患者，这对SFQ中文版在其他外科手术中的适用性有一定局限。应在大样本评估中增加可操作性，同时结合质性与量性研究修订出更具推广性的SFQ汉化版。