王 绚 张新平 陈 晶

1南昌大学公共管理学院，南昌，330031；2华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉，430030

医患关系是患者基于自身的疾病状况，为提高健康水平选择医疗机构，医务人员履行职责为患者提供诊疗服务，医患双方为达到治愈疾病、恢复健康的目的而形成的一种特殊的人与人之间的社会关系[1]。医学职业精神是指医学作为一门专业所应具有的特质，主要蕴含着以下内容：利他主义、维护患者的最大利益、维持本行业的技术水平、行业自治、服务社会等[2]。本研究将从职业界限的角度，分析医生对医患之间发展一般朋友关系和商业关系的认知情况，探讨医患关系认知与医学职业精神认同的相关性，尝试从医患关系认知视角，提出有针对性的措施，提高医生对职业精神的认同度。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

通过定额抽样(内科∶外科∶其他专业= 2∶2∶1)的方法，调查了南昌市6家三级医院的医生。采用匿名调查，发放了问卷212份，回收了问卷212份，其中207份为有效问卷，有效回收率为97.6%。

1.2 研究方法

采用问卷调查方法，问卷设计参考美国Campbell等的全国职业精神调查问卷[3]，根据预调查情况，对问卷进行了修订完善。医患关系认知是测量医生对一般朋友关系和商业关系的认同程度。问题为“请评估医生与成年病人之间各种类型关系的适合程度”，采用likert五点计分，1-5分别代表选项“极不合适”、“很少是合适的”、“有时是合适的”、 “通常是合适的”、“总是合适的”；认同度为选择后四个选项的应答者所占的百分比。职业精神认同测量了医生对《新世纪的医学职业精神—医生宣言》[4]中“患者利益至上”和“专业责任”两个维度的认同程度，包含的内容详见表2和表3。采用likert四点计分，1-4分别代表“非常同意”“比较同意”“不太同意”“非常不同意”。认同度为选择前两个选项的应答者所占的百分比。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0进行统计描述、卡方检验和秩相关分析。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

收集了207份有效问卷，男性占67.2%；22-35岁、36岁以上分别占60.9%、39.1%；专业方面，内科、外科、其他专业分别为41.1%、37.7%和21.2%；学历上，博士、硕士、本科及以下分别占13.5%、62.3%和24.2%；高级、中级、初级及以下职称分别占38.2%、31.4%和30.4%。

2.2 医生的医患关系认知

92.8%的医生一定程度上认同与患者发展一般朋友关系。不同职称的医生，对一般朋友关系的认同度不同(P0.05)。48.8%的医生一定程度上认同医患之间发展商业关系。不同专业的医生，对商业关系的认同度不同(P0.05)。

表1 医生对医患之间各种关系的认同情况(%)

2.3 医生的职业精神认同度

在病人利益至上维度，认同度较高的职业精神准则为公平对待病人(89.9%)和提高服务的可及性(89.9%)；认同度较低的是将病人利益置于自身利益之上(54.6%)和对病人诚实(56.8%)。见表2。

在专业责任维度，认同度较高的职业精神准则为致力于提高医疗质量(95.6%)，认同度较低的是向上级部门汇报不称职的同事的行为(50.8%)。见表3。

2.4 医患关系认知与职业精神认同的相关性

抵制一般朋友关系与认同对病人诚实具有显著性正相关。抵制商业关系与认同公平对待病人、提高服务的可及性具有显著性正相关。见表2。

抵制一般朋友关系与认同保持专业的竞争性具有显著正相关。抵制商业关系与认同保持专业的竞争性具有显著性正相关。见表3。

3 讨论

3.1 部分医生的医患关系认知存在一定偏差

现有的研究主要从医患之间的信任度、满意度、和谐程度等方面研究医患关系[5-7]。本研究从职业界限的角度，分析医生对医患之间发展一般朋友关系、商业关系等的认同情况。医患关系的职业界限意味着在医疗实践过程中保持距离感、职业的尊严,制止与病人发生各种个人关系，包括一般朋友关系、商业关系等[4]。研究显示，绝大多数医生容许医患之间发展一般朋友关系，对商业关系的认同度明显低于一般朋友关系。这提示超越职业界限程度越显著的个人关系，医生的认同度越低。与Regan等[8]、姚鲁田等[9]的研究结果接近。说明医生对医患关系职业界限的总体认知方向是正确的，部分医生对医患关系认知存在一定偏差。商业关系相对朋友关系，超越了医生职业界限的程度更显著，这种关系使医师有可能利用患者特有的弱势地位和依赖性获取不正当利益,严重影响医患间的信任[9]。外科医生对商业关系的认同度高于内科医生和其他专业医生，需要重点对外科医生进行教育引导。保持合适的医患关系可以避免医生为了个人经济利益或其他私人目的而从病人身上谋利，有助于医患间的信任[10]。因此，要引导医生正确把握医患关系的职业界限，保持适当的医患关系。

表2 医患关系认知与认同病人利益至上的相关性(r，P)

表3 医患关系认知与认同专业责任的相关性(r，P)

3.2 医生的职业精神认同度总体较高，对不同职业精神准则的认同度有差异

在患者利益至上方面，公平对待病人、提高服务的可及性的认同度高，与Campbell等[3]、胡晓媛等[11]、Chen等[12]、岳思峰等[13]的研究结果相近。这表明，医生普遍认同公平对待病人、提高服务的可及性。将病人利益置于自身利益之上、对病人诚实的认同度较低，低于Campbell等[3]、Chen等[12]研究的认同度，略高于姚鲁田等[9]、岳思峰等[13]研究的认同度。将病人利益置于自身利益之上、对病人诚实涉及到医患之间的利益冲突，执行难度较大。在专业责任方面，致力于提高医疗质量的认同度较高，这与Campbell等[3]、Chen等[12]的研究结果相吻合。这说明致力于提高服务质量是被普遍认同的职业精神准则。向上级部门汇报不称职同事的行为的认同度最低，且低于Campbell等[3]、Chen等[12]研究的认同度，与姚鲁田等[9]、Hu等[14]，俞水香等[15]的研究结果比较接近。汇报不称职同事的行为的认同度低的原因可能是需要承担很大的人际关系压力，与社会伦理规范存在冲突。对于是否上报不称职的同事，医生内心会有斗争，因为担心上报会给同事、自己或医疗团队带来不利，因此良好的同行评价系统非常关键[16]。总之，医生的职业精神认同度总体较高，对涉及医患之间利益冲突、与社会伦理规范冲突的职业精神准则的认同度普遍较低。职业精神的培育受到医患信任、医院内部管理等因素的影响[17]，因此，加强医患信任，优化医院管理制度非常重要。

3.3 医生的医患关系认知与医学职业精神认同具有显著的相关性

越是容许医患之间发展朋友关系的医生越是倾向于不认同对病人诚实。医患之间有更密切的朋友情感后，医生可能更倾向于不告知患者医疗差错以减轻患者的心理负担。医患之间的朋友关系会让医生不能很好厘清情感与规则的界限。越是容许医患之间发展商业关系的医生越倾向于不认同公平对待病人以及提高服务的可及性。这类医生更倾向于衡量提供医疗服务的付出和可能获得的经济利益的成本效益。他们可能倾向于提供更优质的服务给那些能够带来更高经济利益的患者。医患之间发展商业关系的潜在风险是医生不能很好地处理自身经济利益和患者利益的冲突[8]。医生容许与患者建立职业界限外的个人关系会与他们作为医生的职业角色发生冲突，从而影响其职业行为的正常开展[8]。把握医学职业界限，维护适当的医患关系，有助于提高医生对医学职业精神的认同度。