李思佳 冯天元 王丽芝

1 南方医科大学卫生管理学院，广州，510515；2 南方医科大学珠江医院，广州，510280

随着我国医药卫生体制改革的不断推进，公立医院体制与机制改革不断深化，现代医院管理制度不断完善，公立医院院长职业化进程出现许多亟待解决的问题。院长作为医院依法执业和医疗质量安全的第一责任人，其管理能力直接影响整个医院的服务水平。继2017年《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》之后，2018年广东省政府出台了《广东省建立现代医院管理制度实施方案》、《广东省深化公立医院综合改革行动方案》(以下简称《行动方案》)，对改革公立医院院长的薪酬制度、考评机制以及选拔机制提出了指导意见，以此规范医院内部治理结构，加强我国公立医院领导队伍建设，加速公立医院院长职业化、专业化的进程。

1 公立医院院长职业化现状

1.1 国外医院院长职业化现状

由表1可知，欧美国家、日本医院院长都具有专业化、专职化程度高的特点。以美国为代表的西方欧美国家，医院院长大多毕业于经济、管理与法律专业，掌握着专业的医院管理技巧，精通医院经济管理、人力资源管理、财务管理、市场营销等知识。法国综合医院院长在上岗前需经过管理培训考取合格证书，上任之后专门负责医院管理工作，不再从事医疗业务。日本医院院长大部分毕业于临床医学专业[1]。见表1。

表1 国外医院院长职业化情况

1.2 我国部分省市公立医院院长职业化现状

我国医疗行业的职业化管理概念最早出现于1997年颁布的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》。职业化院长指院长专职经营管理医院，以此为终身职业，不再担任与医院管理无关的角色，不再保留临床专家身份，通过任职前或在岗培训取得相应能力，通过资质认证，以契约形式获得医院产权人的聘用，得到法人财产的使用权[2]。

目前，我国公立医院院长多由临床专家担任，医疗、行政双肩挑现象普遍存在[3]。双肩挑院长通常指院长在进行临床工作的同时兼任医院行政管理工作。根据表2所示，2010、2012、2013年上海市、山东省、湖北省的双肩挑院长分别占55.0%、66.2%、92.5%，2018年四川省公立医院双肩挑院长占69.0%，可见我国公立医院院长双肩挑现象较为普遍。

各省市公立医院院长毕业于临床专业的比重均高于70%，而毕业于管理专业的院长最高仅占22.1%，最少只占8.6%[4-6]。目前我国公立医院院长职业化现状的特点有2个：①公立医院院长专职化程度较低，绝大部分院长兼任临床医疗与医院行政管理工作；②公立医院院长的专业化程度较低，大部分管理者毕业于临床医学专业，上岗前接受的职业化培训较少，管理知识与技巧主要来源于工作实践与经验积累[6-9]。见表2。

表2 我国部分省市公立医院院长职业化调查

1.3 国内外医院院长职业化比较及借鉴

①任职类型方面，国外医院是专职化院长进行管理，我国公立医院大部分是双肩挑院长；②任命机构方面，国外医院院长由医院董事会经过选拔聘用，我国公立医院院长由上级主管部门从医学专家中选出；③学历背景方面，国外医院院长大部分毕业于管理、经济、法律等专业或者同时取得管理与临床医学学位，我国公立医院院长大部分毕业于临床专业；④职业化培训方面，国外医院院长接受的是较长时间的医院管理培训，我国公立医院院长接受的职业化培训时间较短、次数较少[10]。

结合我国国情，广东省公立医院院长可以从临床专家中选出，经过一系列专职化管理培训与考核取得管理证书后再上岗。同时，应对公立医院院长进行阶段性、阶梯式、时间跨度较长的职业化管理培训。

2 广东省公立医院院长职业化进程存在的问题

2.1 未建立系统化的职业化培训平台

目前，广东省只有少部分公立医院院长经过国家卫健委举办的短期职业化培训，各公立医院院长接受的职业化培训程度参差不齐，原因可能是培训的受众面小、没有统一规范的学习平台进行集中管理。广东省中医医院院长职业化管理培训以及县级医院院长职业化培训体系较为完善，但是缺乏专门针对公立医院院长职业化统一的系统化培训平台，同时，院长职业化培训的规范和标准有待建立。

2.2 绩效考核体制不完善，薪酬分配机制不明确

《行动方案》提出，需完善公立医院薪酬水平与绩效工资总量的核定方法。从当前情况来看，广东省主要存在2个问题。①院长的绩效考核体系尚未完善。公立医院院长绩效考评标准不明确，未制定与岗位工作职责相对应的考核指标，无法衡量院长的具体工作绩效。②公立医院院长的薪酬一般由工资+绩效奖金+福利组成。工资根据技术职称或者行政级别进行计算，绩效奖金根据一定的系数计算得出。推进公立医院主要负责人目标年薪制是建立现代医院管理制度的要求之一，近年来国家相关政策提出实行院长目标年薪制，但由于缺乏具体的薪酬分配机制，难以计算院长具体年薪，使这一政策难以实施。

2.3 选拔机制不健全

目前，广东省公立医院院长大部分由上级行政主管部门从医学专家中选出，拥有相对应的行政级别。《行动方案》提到，公立医院院长选拔任用机制亟待完善：在选拔资格认定方面，选拔资格要求较为模糊，岗位的专业性与特殊性难以体现；在选拔方式方面，尚未形成具体的选拔体系，无法体现具体流程的系统化与标准化，选拔过程无法体现公正与公开。

2.4 法人治理结构不完善

政府举办和监管公立医院存在不同程度的缺位、越位现象，由于政府同时具有举办和监管职能，公立医院管理工作受到政府较多的干预。同时，我国公立医院管理结构冗杂，阻碍了管理体制改革，影响了公立医院可持续发展[11]。部分公立医院虽然成立了管理委员会等管理机构，但流于形式，无法在实质上使医院真正落实自主经营管理权。

3 推动广东省公立医院院长职业化进程的对策

3.1 成立公立医院院长职业化线上和线下培训学院

根据我国国情，应通过建立规范性的职业化线上和线下培训学院，为广东省各级公立医院的院长提供既利于管理，又能够根据自主时间学习医院专业管理知识的平台。①亟需广东省政府出台相关建立公立医院院长职业化线上和线下培训平台的文件，由省卫生部门配合、组织并协调进行每一期公立医院院长职业化培训。②对不同等级公立医院的院长实施相对应的专业化培训，在线上平台上传具有针对性、可操作性的培训课程。③培训医院战略管理、医院治理结构、财务资产管理、医院质量与安全管理、成本绩效管理、流程再造、内部控制等管理知识，通过专业管理技巧协调医院各科室的分工合作，实现医院最大效益。④公立医院院长需进行平台上的学习打卡，并通过线上统一的职业化培训考试。

3.2 推行公立医院院长目标年薪制，建立院长考核评价机制

为建立符合现代医院管理制度要求的公立医院院长激励与约束机制，调动其管理积极性，应推动实施广东省公立医院院长目标年薪制和考核问责制。①广东省公立医院院长的年薪可以借鉴湖北省公立医院院长年薪测算模型测定，其年薪总额由固定薪酬和绩效薪酬组成，运用模型计算出公立医院院长的实际薪酬：固定薪酬=上年度医院所在城镇非私营单位职工平均工资的3倍×综合测评系数×规模系数，绩效薪酬根据院长的具体绩效计算，是固定薪酬的0-3倍[12]。2018年，广东省在深圳、珠海、惠州、东莞4个城市率先试行公立医院院长的目标年薪制，从而优化公立医院薪酬结构，合理确定医院主要负责人薪酬水平。②建立广东省各等级公立医院职业院长胜任力指标体系，由主管部门对院长岗位绩效进行考核与评价，院长薪酬水平根据绩效考核结果确定。

3.3 健全公立医院院长选拔机制

院长任用选拔机制亟需健全。①去行政化，逐步取消院长行政级别。同时，设立院长管理职称序列，建立院长管理岗位晋升体系，提高院长的工作积极性。②实行院长负责制、任期目标责任制。通过向社会广泛征选相关方面的管理者，依据院长考评机制的相关指标，由上级行政管理部门通过系统化的选拔体系进行专业化考核，选出各级公立医院院长。公立医院院长任期一般为3-5年，可以连任，但一般不超过10年。③借鉴国外经验并结合我国国情，公立医院院长需要具备临床医学背景和医院管理的专业知识。

3.4 完善独立法人治理结构

公立医院缺乏独立的自主运营权，需完善独立法人治理结构。 ①亟需广东省各级公立医院制定章程，以章程规范内部治理结构，健全医院运行规则。明晰公立医院董事会的地位，同时明确公立医院院长的管理职责，推进院长的职业化、专业化，提高医院管理效率[13]。②健全医院治理体系，明确政府的举办和监管职能，把主要精力放在管方向、管政策、管引导、管规划、管评价上来，并强化广东省卫生计生行政部门医疗服务监管职能。③坚持政事分开、管办分开，深化“放管服”改革，明确公立医院管理权，将经营权与所有权分开。广东省政府机构作为出资方，负责制定具体政策，规范相应程序，提高政策的扶持力度。