刘晓峰

摘 要 药品招标采购中的二次议价现象普遍存在，“二次议价”不仅违背了国家的相关法律和政策规定，也不符合招投标基本商业规律，由此形成了新的商业贿赂方式。本文对“二次议价”现象产生的原因、“二次议价”的危害进行分析，并对如何解决“二次议价”问题进行相关思考。

关键词 “二次议价” 原因 影响 相关思考

2013年1月1日，江苏省镇江市公立医院药品全面实行零差率销售，取消药品加成后，公立医院以省医药集中采购网为药品采购平台进行药品招标采购，政策实施以来，取得了一定的成绩，药品价格得到控制，药品行业进行了产业调整，药品流通渠道更加规范透明，药品质量不断提高，临床用药安全得到保障。但现行的药品集中招标采购政策没能最大限度地压缩药商的利润空间，有效降低药品价格，公立医院在省级药物招标采购确定的中标价的基础上，对中标药品进入医院前进行再一次价格谈判，即所谓的“二次议价”。

一、“二次议价”现象产生的原因

（一）药品中标价格虚高

在制定药品最高零售价前没有充分调研，全面掌握企业的实际生产成本，造成部分中标药品价格远远高于企业成本价，甚至高于市场价格，给公立医院“二次议价”留有空间。

（二）医院掌握用药的选择权

政府集中采购允许同一类药品多个生产厂家中标，医院占有同类中标药品使用的选择权，医生的处方量决定了药品的销量，能否“二次议价”，“二次议价”的空间多少便成了医院选择同类药品品牌的重要因素。

（三）政府补助不足

破除以药养医是公立医院改革的一项重要举措。取消药品加成后，公立医院实行零差率销售的合理损失，除通过医院加强内部管理，提升服务质量来消化外，政府对公立医院实行公立医院改革的政策补助也是重要来源。目前政府对公立医院的补助远远不能弥补医院的政策性亏损，“二次议价”便成了医院寻求弥补亏损的重要途径。2016年至2018年，江苏省镇江市三家公立医院药品“二次议价”返还3809万元，财政实行公立医院综合改革补助3752万元，在这种情况下，三家公立医院累计依然有1108万元的亏损。

（四）監管处罚力度不够

2010年七部委联合下发的《医疗机构药品集中采购工作规范》中，第三十六条规定“医疗机构按照合同购销药品，不得进行二次议价。严格对药品采购发票进行审核，防止标外采购、违价采购或从非规定渠道采购药品”。虽然明确禁止了“二次议价”，但监管力度依然不足，缺乏相应的处罚和约束措施，2001年出台的《医疗机构药品集中招标采购监督管理暂行办法》的相关监督处罚措施没能落到实处。

二、“二次议价”的危害

“二次议价”实质是一种变相的商业贿赂，对医院的管理、药品生产企业的经营管理、减轻患者负担等方面都带来了不利影响。

（一）导致药品价格虚高，与医改的最终目标相违背

“二次议价”操作中，医院的药品采购数量、所需的服务内容、回款的及时性等要素最终影响了药品的最终采购价格，“二次议价”后的药品价格大大低于省平台药品集中招标的中标价格。药企在制定药品竞标价格时事先预留了“二次议价”的空间，虚高了药品的价格，羊毛出在羊身上，高出来的这部分利润最终还是由患者来承担，与医改的最终目标相违背，与国家实施药品集中采购的初衷背道而驰，没能解决群众看病难、看病贵的问题。

（二）“二次议价”本质上就是商业贿赂

“二次议价”实质上就是变相地将最终商定价格与省招标价格之间的差价转变成为医院的收益。医院有药品选择权，医生有处方权，“二次议价”怎么议、议多少、医生在开处方时用谁的药等方面，都存在较大的廉政风险，药企为了拿到这张通行证，竞相去医院攻关，产生一系列的“潜规则”。

三、解决“二次议价”问题的相关思考

（一）加快公立医院综合改革的步伐，从根本上解决“以药养医”的问题

对医院取消药品加成所减少的合理收入，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，建立政府补助稳定增长机制，明确补助渠道，公立医院实施药品零差率后的合理差价由政府财政补偿，实现让公立医院真正姓“公”。

（二）推进药品集中采购制度改革，实行“带量采购”

当前，人民群众反映强烈的看病贵问题的重要成因之一就是药品价格虚高，而现行招标采购中，普遍只招价格不带量，企业缺乏销量预期，难以实现药价明显下降。药品集中招标实行“带量采购”，在采购公告中明确了每个品种的采购量，给药品生产企业明确的预期，有利于其根据采购量自主报价申报，有利于以量换价，明显降低药价，切实减轻患者药费负担，也有利于减少企业的跨区域市场推广成本。通过带量采购、量价挂钩、保证使用、及时回款，规范了流通秩序，也净化了行业生态。

（三）加快监督机制的建设

加强对药品集中招标采购的监督，实行监察、卫生、市场监管等多部门联合监督工作机制，使他们各司其职、齐抓共管，对药品集中招标采购的全过程依法进行监督，纠正和查处药品集中招标采购中的各种违法违纪行为。对药品集中招标采购当事人的违规行为进行处理的同时，要分别建立对监督对象违规行为的登记制度和媒体通报制度，定期通报招标采购中的违规行为。在加强政府监督的同时，还要加强以社会公众为主的第三方监管，鼓励群众积极举报医疗机构、药商的违规行为。

（作者单位为镇江市句容市妇幼保健院）

参考文献

[1] 王婕，符桂林，黎东生.药品采购中“二次议价”现象分析[J].卫生软科学，2015.

[2] 医疗机构药品集中招标采购监督管理暂行办法[Z].