北京广仁中西医结合医院（100021）陈登青

原发性脑出血早期血肿增大与多种因素有关，但其发生率及影响因素报道不一。为此，笔者对2016年10月～2017年3月我院神经内科重症监护室的56例ICH患者进行了动态观察，分析其血肿增大发生的相关因素。

1 资料和方法

1.1 病例选择标准 ①发病6h内的原发性脑出血患者，由临床病史和CT扫描证实；②头颅CT复发时间：距离首次CT(24±3)h；③排除继发于外伤、其他疾病或抗凝、溶栓药物引起的脑出血。根据Brott标准[1]，按血肿增大是否超过33%，分为血肿增大组（20组）和血肿稳定组（36例）。血肿体积按多田公式计算，设备为飞利浦Brilliance 64排CT，两组患者头颅CT检查采用相同的设备与相同的平面与后距。

1.2 方法 56例ICH患者至复查CT时，使用甘露醇者有23例，其中增大组有13例使用甘露醇250ml，每隔6h使用1次；稳定组有10例，用甘露醇125～250ml，每隔8～12h使用1次。

1.3 统计学方法 采用SPSS11.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用X2分析。

2 结果

2.1 血肿部位、形态及是否破人脑室 出血部位：增大组与稳定组中均以基底节占多数，分别为10例（50.0%）和16例（44.4%）；其次为丘脑，出血部位无明显差别。血肿形态：不规则者中增大组占45%（9/20），稳定组占25%（9/36），两组中破入脑室者统计学分析差异有统计学意义（X2=10.648，P=0.001）。

2.2 两组患者的相关因素 患者的年龄、血肿体积、血压等相关因素的比较见附表。

3 讨论

3.1 ICH血肿增大距离首次CT的时间及发生率 有研究[1][2]认为血肿增大发生在6h以内，6～24h部分患者可继续出血，24h后很少见。ICH患者症状出现距离首次CT检查的时间越短，血肿增大的发病率越高[3][4]。但本组研究结果显示，发病距离首次CT时间在增大组与稳定组之间没有差异。国外报道早期血肿增大的发生率14%～45%[5][6]。本组结果：早期血肿增大的发生率为35.7%。

3.2 ICH早期血肿增大与血压的关系 早期血肿增大与血压的关系报道不一。有学者认为ICH后脑灌注压下降，血压增高是机体的应急、激反应，认为ICH血肿增大与血压无关。但近来研究认为控制血压，尤其是收缩压对早期控制血肿增大有意义。本组血压研究表明，增大组患者的收缩压平均比稳定组的收缩压高，平均舒张压在增大组与稳定组的差异无统计学意义。本研究与Anderson等[7]研究一致，收缩压的高低是影响血肿增大的一个重要因素。

3.3 ICH早期血肿增大与甘露醇的关系 石义亭和孔宪兰[8]研究发现，24h内应用甘露醇者早期血肿增大发生率明显增高，临床病情亦明显加重，并发症多，病死率高。本研究结果提示ICH早期大量、多次使用甘露醇有导致血肿加重的可能。

3.4 ICH血肿增大的相关因素 笔者发现增大组平均年龄明显高于稳定组，说明ICH血肿增大可能与年龄有关，年龄越大继续出血的比例越高。本组研究发现出血量的大小及是否破入脑室，对早期血肿增大有影响。即首次CT显示血肿是否破入脑室，统计学分析发现，增大组出现破入脑室者多。本组研究还发现，增大组的血肿形态不规则者明显高于稳定组，但统计分析发现没有差异，可能与病例数少有关，需要进一步增大病例数研究。本研究数据显示ICH早期血肿增大与血脂、凝血酶原时间无明显的关系。

3.5 血肿增大与临床症状 血肿增大不一定都引起临床症状的恶化。Brott等[1]报道1例壳核血肿在1h血肿明显增大，但患者的格拉斯哥昏迷评分和NIHSS评分却没有任何变化。有报道41例血肿增大的患者中，34%未见临床恶化[5]；本研究发现增大组中有例临床症状没有加重的占45%；而在稳定组中有5例出现症状加重。结果分析，即使血肿明显增大的患者，临床过程也非完全相同，首次CT血肿大小，活动性出血速度、血肿最终体积、出血部位、颅腔代偿能力及早期水肿程度等其他个体差异，都可能与病情恶化有关。

附表 两组患者的年龄、血肿体积、血压等相关因素的比较（）

附表 两组患者的年龄、血肿体积、血压等相关因素的比较（）

注：1mmHg=0.133kPa。

因素 增大组（n=20） 稳定组（n=36） t/P年龄（岁） 65.2±11.7 58.6±12.1 2.2.9/0.033首次CT时间（h） 3.12±3.59 2.45±3.69 0.814/0.422血肿体积（ml） 18.5±12.6 11.7±10.6 2.099/0.043收缩压（mmHg） 18.9±25.7 148.4±18.0 2.89/0.008舒张压（mmHg） 100.3±16.4 104.5±26.8 -1.646/0.106血小板数（×10） 193.3±50.8 207.7±65.0 -1.214/0.231凝血酶原时间（s） 11.00±1.23 10.90±1.09 0.816/0.419胆固醇脂（mmol/l） 5.05±0.73 4.57±1.14 1.910/0.062甘油三酯（mmol/l） 3.51±1.46 3.31±1.62 1.339/0.191低密度脂蛋白（mmol/l） 3.29±1.18 3.07±1.32 0.528±0.601

从本文的分析发现ICH患者早期血肿增大主要与高龄、收缩压升高、血肿量大、破入脑室及发病6小时内过早使用甘露醇等因素有关，因此在临床上应注意对高龄ICH患者，特别是血压增高的处理，而甘露醇的使用应该进一步规范。