赵本琦，乔建，张晨，赵锡海，赵红亮，郑卓肇*

1.北京清华长庚医院放射科，北京 102218；2.清华大学生物影像研究中心，北京 100049； *通讯作者 郑卓肇.zzhuozhao@aliyun.com

慢性放射性肠炎常需要手术切除放射损伤严重的肠管[1-2]，因此定位及定性诊断十分重要。多层螺旋CT增强是本病术前评估的首选影像学方法。既往关于慢性放射性肠炎的 CT增强报道多集中于诊断及鉴别诊断[3-5]，鲜有报道涉及CT增强术前评估肠管放射性损伤的严重程度。本研究通过回顾性分析慢性放射性肠炎患者的术前CT增强资料，探讨CT增强评估慢性放射性肠炎患者肠管放射性损伤严重程度的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2015年1月—2018年12月本院经手术及病理证实的45例慢性放射性肠炎患者，其中男 12例，女 33例；年龄 28.9～85.7岁，平均（59.0±10.7）岁。纳入标准：①腹盆腔恶性肿瘤术后接受放疗；②经手术及病理证实为慢性放射性肠炎；③术前进行全腹部增强CT检查，且图像无明显伪影。排除标准：①肿瘤存在复发；②腹部增强检查前3 d内行钡餐检查；③存在肠瘘等肠道并发症。45例患者中，原发疾病包括直肠癌13例、子宫内膜癌8例、宫颈癌21例、精原细胞癌1例、子宫肉瘤1例、阴道癌1例，均在原发肿瘤术后接受过放疗，22例照射剂量不详，其余患者照射剂量30～74 Gy，平均（49±9）Gy。主要临床表现为腹痛、腹泻、完全性肠梗阻、不完全性肠梗阻、血便、里急后重，少数患者表现为高热、尿频、血尿。放疗后出现临床症状的时间为0.5～6个月，中位时间2个月；放疗后就诊时间为4～124个月，中位时间23个月。

1.2 数据采集 采用GE Discovery 750 HD CT成像仪进行检查。检查前少渣饮食，1周内禁服含金属的药物或行消化道钡剂造影。患者取仰卧位，足先进，两臂上举，身体置于检查床正中间，水平线对准腋中线，扫描范围为膈顶至耻骨联合下缘。扫描参数：管电压120 kV，自动管电流。采用高压注射器经肘静脉注射碘对比剂（碘佛醇），剂量1.2 ml/kg，流速3 ml/s，采用屏气轴位进行动脉期、门静脉期及延迟期扫描，扫描时间分别为注射对比剂后32 s、70 s、180 s。

1.3 图像处理及分析 将三期增强图像传至GE AW 4.6工作站进行分析。由2名具有5年工作经验的放射诊断医师采用盲法对增强CT图像进行独立分析，意见不一致时，经协商达成一致。主要观察以下影像征象：①有无肠壁软组织样增厚；②有无肠腔狭窄；③有无肠壁明显强化；④肠壁强化是否均匀；⑤肠系膜血管是否变细及不规则；⑥肠管周围是否出现软组织密度影；⑦病变是否累及末端回肠；⑧有无肠管聚集；⑨有无肠系膜渗出。

1.4 病变分组 依据手术及病理结果，分为轻度肠炎组、重度肠炎组与冰冻盆腔组。判断标准：①轻度肠炎：术中肠管呈放射性损伤改变、色白、蠕动稍差、浆膜韧，镜下病理表现为肠管黏膜组织慢性炎症，绒毛结构消失，黏膜下水肿，肌层萎缩变薄，未出现纤维化区域；②重度肠炎：术中肠管呈严重放射性损伤改变、色白、蠕动差，管壁僵硬，肠管粘连，肠腔狭窄，镜下病理表现为肠管黏膜组织慢性炎症，小血管扩张充血，黏膜下层及浆膜层部分区域纤维组织增生伴胶原化，肌层厚薄不一；③冰冻盆腔：术中肠管彼此粘连成团，并与盆腔器官及盆壁广泛粘连，呈冰冻盆腔改变。若同一患者并存2种或3种不同程度的慢性肠炎，按严重度最高者分组。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0软件，利用χ2检验对上述9个影像征象进行统计学分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术及病理结果 依据手术和病理结果，45例慢性放射性肠炎分为轻度肠炎组9例，重度肠炎组20例，冰冻盆腔组16例。

2.2 CT增强各征象 慢性放射性肠炎患者CT增强各征象见表1及图1～5。与轻度肠炎组比较，重度肠炎组和冰冻盆腔组出现肠壁软组织样增厚（χ2=18.46，18.09）、肠腔狭窄（χ2=11.53，14.79）、肠壁强化不均匀（χ2=17.44，13.77）、累及末端回肠（χ2=5.19，14.73）、肠管聚集（χ2=9.06，16.06）的几率明显更高（P<0.01），其余 CT增强征象差异统计学意义（P>0.05）。与轻度肠炎组（χ2=13.77，P<0.01）和重度肠炎组（χ2=15.14，P<0.01）比较，冰冻盆腔组的肠管周围更容易出现软组织影。

表1 3组慢性放射性肠炎患者CT增强征象比较[例（%）]

图1 女，74岁，宫颈癌放疗后6个月，轻度放射性肠炎。轴位增强CT示左腹部小肠肠壁水肿增厚（A）；冠状位增强CT示左腹部小肠黏膜均匀明显强化（B）

图2 女，64岁，宫颈癌放疗后18个月，轻度放射性肠炎。轴位增强 CT示小肠肠腔扩张（A）；冠状位增强CT示小肠肠壁均匀明显强化（B）

图3 女，63岁，卵巢癌放疗后8个月，重度放射性肠炎。轴位增强CT（A）及冠状位增强CT（B）示盆腔小肠聚集，肠壁软组织样增厚，不均匀明显强化

图4 男，52岁，直肠癌放疗后4个月，重度放射性肠炎。轴位增强CT（A）及冠状位增强CT（B）示回肠末端肠壁软组织样增厚，轻度强化（箭头）

图5 A～C为3例女性盆腔恶性肿瘤患者，分别放疗13个月（A）、26个月（B）、37个月（C）后，冰冻盆腔。共同影像征象为：盆腔小肠聚集，肠腔狭窄，肠壁软组织样增厚，不均匀明显强化，肠壁周围软组织密度影，与盆壁分界不清（箭）

3 讨论

本研究回顾性分析了45例慢性放射性肠炎患者的术前增强CT征象，发现不同严重程度的放射性肠炎具有不同的增强CT表现。

与轻度肠炎组比较，重度肠炎组与冰冻盆腔组增强CT成像具有以下共同特点：①重度肠炎组和冰冻盆腔组更常出现肠壁软组织样增厚和肠腔狭窄。肠壁软组织样增厚这一表现与兰勇等[3]的报道一致，该研究报道88.9%的放射性肠炎患者出现肠壁不同程度的增厚。此外，该研究发现仅18.5%的患者会出现肠腔狭窄，与本研究结果不一致，可能与纳入标准不同有关，兰勇等[3]的研究纳入急性与慢性放射性肠炎患者，而本研究仅纳入慢性放射性肠炎患者。肠纤维化是肠道放射损伤修复的最后阶段，是放射性肠炎损伤修复后最常见的结果[6-7]，与本研究观察一致。在手术切除的重度肠炎组和冰冻盆腔组的病理切片中发现，肠壁有较多的肌成纤维细胞浸润，并且黏膜下层与浆膜层存在明显纤维组织增生伴胶原化。肠壁纤维化是重度肠炎组和冰冻盆腔组肠壁软组织样增厚并肠腔狭窄的病理基础。②重度肠炎组和冰冻盆腔组更常出现肠壁不均匀明显强化，在既往研究中鲜有报道。关于放射性损伤机制的研究发现，发生放射性辐射后，多种基因转录被激活，参与辐射后肠黏膜的损伤修复作用，其中包括促血管生成的细胞因子[7]。通过研究重度肠炎组和冰冻盆腔组的病理切片发现，重度肠炎组和冰冻盆腔组管壁的小血管常明显扩张且增生，与Stacey等[8]的观点一致，这些扩张增生的血管是肠壁表现为不均匀明显强化的病理学基础之一。③重度肠炎组和冰冻盆腔组更容易累及回肠末端，与Lachi等[5]的研究一致。末端回肠的肠系膜较其他肠管的肠系膜短，肠管位置相对固定[9-10]，容易受到放射性损伤。此外，损伤后的回肠蠕动减弱，更容易受到放射性损伤，形成恶性循环。

本研究发现，冰冻盆腔组受累肠管周围更容易出现软组织影，可以作为冰冻盆腔与重度肠炎的鉴别点。冰冻盆腔是慢性放射性肠炎的终末期表现，是放射性肠炎最严重的表现。冰冻盆腔，开腹探查表现为盆腔器官广泛炎性纤维性粘连，且未发现明确肿瘤性组织。通过仔细观察冰冻盆腔的增强CT图像，发现除具有重度肠炎表现外，在受累肠管周围常可以发现条状、片状软组织密度影，推测是肠管外导致肠管粘连的纤维化组织。

临床上，评估放射性肠炎的病情的方法包括临床症状评估、内镜评估、影像学评估、病理学评估、营养状态评估等[1]。放疗后放射性损伤累及的肠管长度往往较长，准确切除病变严重肠管同时保留最大长度的正常及轻度损伤肠管，是决定患者预后的关键因素。因此，影像学评估是慢性放射性肠炎患者病情综合把握及制订合理干预措施的重要评估手段。本研究分析总结了不同严重程度的放射性损伤肠管在增强CT图像上的不同表现，提供给临床更多的治疗信息：轻度肠炎肠管术中可以保留，而重度肠炎肠管建议切除，再行肠肠吻合或近端造口手术。冰冻盆腔术中分解难度大，往往需要进行侧侧吻合短路转流或近端肠管造口手术。

本研究的局限性：①为回顾性研究，影像检查方法未采用多层螺旋CT肠道造影（CTE），对病变肠管的显示不能达到最佳；②目前国内外尚缺乏统一规范的轻、重度肠炎及冰冻盆腔的分级标准，本研究主要基于术中所见及术后病理特征进行分级。在以后的放射性肠炎CT研究中，应选择在消化道疾病诊治过程中发挥越来越重要作用的 CTE检查[11-12]，以评估肠管病变情况。

总之，不同严重程度的放射性损伤肠管在增强 CT图像上有不同的表现，术前增强CT成像可以较好地评估肠管放射性损伤的严重程度。指导临床手术治疗。