何江涛， 薛贞龙， 王 苇， 赵 义

克罗恩病(Crohn′s disease,CD)是一种消化系统的慢性炎症性疾病，好发于回肠末端，也可波及整个消化道[1]。中重度CD患者病情严重、迁延不愈，容易发生肠外并发症，尽早诊断是中重度CD患者治疗的关键。随着多层螺旋CT技术的发展，CT小肠造影(computed tomography enterography，CTE)可对CD患者病情进行有效地评估[2]，其检查迅速、易于对比，而且可以弥补克罗恩病活动指数(Crohn′s disease activity index,CDAI)评估周期长的缺点。目前，单独评估中重度CD患者CTE征象的报道少见。本文旨在分析中重度CD患者的CTE特征，提高临床医师对本病的认识。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2019年6月至2021年12月扬州大学附属医院收治的60例CD患者的临床资料。其中男32例，女28例，年龄14～83(35.13±13.44)岁。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)经内镜、病理检查，符合《2018年炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》中关于CD的诊断标准；[3](2)未经手术治疗；(3)影像资料和临床病历资料完整。排除标准：(1)妊娠期和哺乳期妇女；(2)严重肝、肾功能不良及对碘剂过敏者；(3)有严重并发症者；(4)合并精神疾病及认知障碍者。

1.3CTE检查方法

1.3.1 扫描前准备 患者检查前1 d清洁胃肠道。检查前1 h嘱患者每15 min口服400～500 ml的2.5%的甘露醇水溶液。患者上机检查前15 min给予10 mg山莨菪碱静脉注射，有禁忌证者(青光眼、前列腺增生患者)除外，以达到肠道良好的扩张效果。

1.3.2 上机扫描 使用西门子双源CT进行平扫和增强扫描，范围从膈顶至耻骨联合。扫描参数:管电压120 kV，管电流160 mAs，重建层厚1 mm，层厚间隔0.5 mm。双筒高压注射器注射70 ml碘海醇对比剂，注射速率3 ml/s。以大密度投影(maximal intensity projection，MIP)、容积再现(volume rendering，VR)、多平面重建(multi-planar reconstruction,MPR)进行图像处理，充分显示患者肠壁、肠腔病变及肠外并发症。

1.3.3 图像分析 图像均由2名从事腹部影像诊断的高年资医师采用盲法审阅，依次分析肠壁厚度、动脉期肠壁强化CT值、门脉期肠壁强化CT值，以及肠管狭窄、肠系膜直小血管增多、增粗(梳齿征)、肠系膜脂肪密度增高、肠系膜增大淋巴结数量、最大淋巴结短径及肠道外并发症(包括瘘管窦道、脓肿)情况。肠壁厚度和门脉期肠壁强化CT值选择较严重肠段进行3次测量，计算其平均值。

1.4CDAI评分方法[4]CDAI评分量表见表1。以CDAI评分<150分为缓解期，151～220分为轻度活动期，221～450分为中度活动期，>450分为重度活动期。

表1 CDAI评分量表

2 结果

2.1CDAI评估分期结果 缓解期患者9例，轻度活动期22例，中度活动期22例，重度活动期7例。本研究将缓解期和轻度活动期作为A组共31例；中、重度活动期作为B组共29例。

2.2CTE图像分析结果 对比两组患者影像发现，B组患者影像主要表现为肠壁增厚伴分层状强化，肠系膜下脂肪密度增高，肠系膜血管增多增粗呈梳齿征，部分患者可见瘘管、窦道及腹腔脓肿形成。A组患者肠壁轻度增厚伴均匀强化。见图1。

例1：患者，女，47岁，CD中重度期， ⓐ患者肠壁增厚伴分层强化(箭头所示)； ⓑ肠管周围窦道形成(箭头所示)，脂肪密度增高； ⓒ显示小肠与横结肠之间形成瘘管(箭头所示)。例2：患者，男，28岁，CD中重度期， ⓓ肠壁明显增厚(箭头所示)，最大厚度约9 mm； ⓔ病变肠段系膜侧血管呈梳齿征(箭头所示)。例3：患者，男，47岁，CD缓解期， ⓕ肠壁增厚伴均匀强化(箭头所示)图1 3例典型病例CTE检查所见

2.3两组CTE指标参数比较 B组肠壁厚度、肠壁动脉期CT值、静脉期肠壁CT值大于A组，出现肠壁分层强化、梳齿征、系膜脂肪密度增加的比例较A组更高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组CTE指标参数比较

2.4CTE参数指标与CD活动分期的关联性分析结果 以CD活动分期为因变量(1=缓解期和轻度活动期；2=中重度活动期)，以表2中有统计学意义的指标为自变量进行二元logistic回归分析，结果显示肠壁厚度、静脉期肠壁CT值和肠壁分层强化与CD活动分期具有显著关联性。见表3。

表3 CTE参数指标与CD活动分期的关联性分析结果

3 讨论

3.1CD多见于年轻人群，病情通常渐进发展导致机体多个部位受到影响，甚至有致残的风险[5]。中重度期患者虽经长期药物治疗，但只有少数患者得到临床缓解，特别是儿童更易并发肛瘘[6]。目前，诊断CD较常用的检查方法包括超声、CT、MRI及内镜，临床上多采用联合检查的方式进行诊断，从而减少漏诊、误诊[7]。CTE因其能够观察到肠黏膜、肠壁以及肠管周围的病变情况，已成为诊断小肠CD首选的放射学检查方法[8]。

3.2患者检查前需行肠道准备，目的是避免食物残渣对肠壁显影产生影响，在肠道准备充分且充盈良好的前提下，肠壁厚度>3 mm可诊断为肠壁增厚[9]。活动性肠壁增厚的病理基础是肠壁水肿、黏膜充血、黏膜下炎性细胞浸润及淋巴管扩张，而缓解期肠壁增厚多是纤维脂肪增生所致。静脉注射造影剂主要是观察肠壁血液微循环，病变肠段因炎症细胞浸润，黏膜充血及黏膜下水肿，较健康肠段强化明显且较持久。用肠壁厚度作为参数评估CD活动度具有较高的准确性[10]。有研究表明肠壁厚度增加及壁高强化是活动期CD最敏感的CT征象[11-12]。本研究结果提示，肠壁增厚和壁高强化可有效反映CD的活动分期。究其原因，笔者认为可能是黏膜充血、黏膜下炎症及肠壁水肿随着病程的进展而加重，从而引起肠壁增厚和高强化，这与既往研究结果相似[13]。肠壁强化方式包括均匀强化、双层强化及三层强化。分层状强化与肠壁解剖结构和病理学基础有关，肠壁由内到外分别为黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层。当肠壁增厚且伴有炎症浸润时，黏膜可表现为高强化，而水肿的肠壁强化程度较黏膜层和浆膜层低，这在CTE图像表现为层状结构。缓解期CD患者多表现为黏膜下层或黏膜层轻度强化，而活动期则以全层强化为主[14]。本研究发现随着病程进入中重度期，CD患者肠壁分层强化发生率增加，肠壁强化分层程度反映了炎症的浸润范围及疾病的严重程度[15]。Choi等[16]研究表明肠壁增厚伴分层样强化是急性CD的关联指标，本研究结果与之相似。因此，在临床鉴别CD活动性分期时，影像学检查图像如表现为肠壁增厚伴分层状高强化，提示疾病处于中重度期的可能性大，临床医师应给予必要的关注并施以治疗。

3.3本研究结果显示，B组梳齿征和肠系膜脂肪密度增高的发生率显著高于A组。梳齿征病理基础为CD炎症透过肠壁引起肠系膜静脉狭窄回流受阻，肠系膜小动脉充血扩张，使原本短小的末端血管增多、增粗、扩张扭曲，似梳齿状改变。梳齿征的出现通常提示疾病处于活动期、进展期[17]。肠系膜脂肪密度增高是由于CD的透壁性炎症穿过肠壁延伸，围绕炎症肠段的腹膜或肠周血管充血所致[18]。当病变处于活动期时，肠周炎性渗出增加，肠周脂肪密度增高[19]。研究表明，肠管周围爬行脂肪与CD活动性相关[20]。Park等[11]研究发现肠系膜脂肪密度增高和梳齿征常伴随出现，与CDAI相关。也有研究表明，肠系膜脂肪密度增高能够反映CD的活动性，但肿瘤侵犯肠系膜也可导致肠壁增厚和肠系膜周围脂肪密度增加，因此不具有辨别病因的特异性，而梳齿征对鉴别肿瘤具有重要意义[21]。

3.4本研究纳入的患者继发瘘管、窦道、脓肿等CD并发症较少，不能完全说明其在评估中的权重，仍需扩大样本量进一步研究。同时，由于检查扫描范围广、频次多，患者接受的辐射剂量仍较大，今后研究将采用降低管电压和迭代技术等方式进行，以减少患者所受辐射剂量。

综上所述，CTE对中重度期患者具有较高的诊断和评估价值，其中肠壁厚度、肠壁分层强化、静脉期肠壁CT值是中重度CD患者特征性指标，可反映疾病的活动分期，提高诊断的准确性。