李桢，李梦露，程流泉*

1.北京航天总医院影像中心，北京 100076；2.解放军总医院放射诊断科，北京 100853； *通讯作者 程流泉.13910209982@139.com

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，世界范围内每年约50万人死于乳腺癌，严重威胁着女性的身心健康[1]。我国乳腺癌的发病率逐年升高[2-3]且呈年轻化趋势，部分地区乳腺癌的发病率已居女性恶性肿瘤的首位[4-6]。乳腺癌治疗的目标不仅是提高患者的远期生存率，更重要的是提高其生存质量，因而“早诊断、早治疗”是临床最大的需求。乳腺MRI软组织分辨率高，是一种无创、可重复实施的检查方法，双乳同时成像，不受患者年龄、体型、腺体类型、病变大小及部位的影响[7]，明显提高了乳腺癌的检出率，尤其大大提高了乳腺钼靶或超声检查阴性乳腺癌的检出率。

本研究回顾性分析106例乳腺良、恶性病变患者的MRI资料，分析MRI对比剂增强的时间-信号强度曲线（dynamic contrast-enhanced time signal intensity curve，DCE-TIC）、扩散加权成像表观扩散系数（diffusion weighted imaging apparent diffusion coefficient，DWI-ADC）以及两者联合应用诊断乳腺癌的临床价值，为准确判断乳腺病变的良恶性提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2017年11月—2018年3月我院经病理证实的106例乳腺患者，均具有完整的MRI资料，均为女性，年龄26～77岁，平均（48.2±9.9）岁。病理证实乳腺恶性病变64例（60.4%），良性病变42例（39.6%）。乳腺恶性病变组患者年龄（51.6±9.3）岁，良性病变组患者年龄（42.9±8.7）岁。

1.2 检查方法

1.2.1 患者准备 规避 MRI检查禁忌、患者签署知情同意书。记录相关病史，包括月经史、生育史、用药史、放化疗等情况。扫描前留置静脉针，患者取俯卧位，双乳自然悬垂于线圈中，两手前伸，前胸壁紧贴线圈。扫描前训练患者平静呼吸，避免呼吸运动影响图像质量，扫描范围包括双乳腺及腋窝区。

1.2.2 扫描技术 采用GE 750超导3.0T MRI系统，16通道乳腺线圈。常规三平面定位，横轴位T1WI、T2WI平扫、DWI和动态增强扫描。成像参数轴位压脂T2WI，视野（FOV）34.0 cm，层厚4.0 mm，TR 5213 ms，TE 68 ms。轴位不压脂 T1WI，FOV 32.0 cm，层厚1 mm，TR 4.3 ms，TE 2.1 ms。动态增强扫描用1+5期VIBRANT序列，对比剂注射前扫描1个时相，而后保持体位不变，在注射对比剂的同时扫描以后各时相，连续无间隔采集，总扫描时间8～10 min；FOV 32.0 cm，厚层1 mm，TR 7.7 ms，TE 4.3 ms。对比剂为钆喷酸葡胺注射液，剂量0.2 ml/kg，流速2.0 ml/s。DWI的b值取0、1000 s/mm2。

1.3 图像分析

1.3.1 DCE-TIC 测量感兴趣区（ROI）放置在病灶强化及廓清最快的部分，判断曲线类型。时间分辨率为120 s，注药后2 min时计算早期强化率，以第3分钟以后的曲线变化趋势作为轮廓判断的基础，注射对比剂8 min时TIC幅度持续增加>10%者为Ⅰ型流入型，提示良性病变；下降>10%者为Ⅲ型廓清型，提示恶性病变。信号强度变化介于10%以内者为Ⅱ型平台型，良、恶性病变均可能[8-14]。一个病变内出现多种强化曲线时，记录恶性特征曲线。

1.3.2 ADC 动态增强早期强化的病变均测量 ADC值，与病变DWI高信号进行空间匹配，ROI尽可能仅包括病灶以避免平均效应，大范围病变多点测量，取最小ADC值[15]。肿块样病变避开液化坏死区测量，非肿块样强化病变避开脂肪及正常腺体测量。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件，计数资料对比采用χ2检验，以病理结果为“金标准”，分别计算单独应用DCE-TIC或DWI-ADC及两者联合应用诊断乳腺癌的敏感度、特异度及准确率。

2 结果

2.1 病理结果 106例患者中，良性病变42例，纤维腺瘤最多，14例（33.3%）。恶性病变64例，浸润性癌最多，50例（78.0%）。见表1。

表1 106例乳腺良、恶性病变的病理类型

2.2 TIC类型 病理证实的64例恶性病变中，肿块样病变41例，非肿块样病变23例；42例良性病变中，肿块样病变29例，非肿块样病变13例，TIC分布见表2。

表2 106乳腺良、恶性病变的TIC类型分布（例）

2.3 ADC值 肿块样病变ADC值以1.05×10-3mm2/s为阈值，ADC>1.05×10-3mm2/s诊断为良性病变，ADC≤1.05×10-3mm2/s诊断为恶性病变。非肿块样病变，ADC值以 1.35×10-3mm2/s为阈值，ADC>1.35×10-3mm2/s诊断为良性病变，ADC≤1.35×10-3mm2/s诊断为恶性病变。64例恶性病变患者中，根据上述标准ADC值诊断为恶性病变55例，诊断为良性病变9例。42例良性病变中，ADC值诊断为恶性15例，诊断为良性27例。见表3。

2.4 TIC、ADC联合应用 肿块样病变，TIC为Ⅰ、Ⅱ型，且ADC值>1.05×10-3mm2/s诊断为良性病变，其余诊断为恶性病变；非肿块样病变，TIC为Ⅰ型，ADC>1.35×10-3mm2/s诊断为良性病变，其余诊断为恶性病变。

2.5 TIC、ADC及两者联合应用 不同影像学方法诊断乳腺良、恶性病变的结果与病理结果对照见表4及图1～4。

表3 106例乳腺良、恶性病变的ADC值分布

表4 3种影像方法诊断乳腺病变与病理诊断结果（例）

2.6 不同方法对乳腺病变的诊断效能 与单独应用TIC、ADC比较，TIC+ADC联合应用对乳腺病变的敏感度、特异度及准确率更高（P<0.05），单独应用TIC、ADC诊断乳腺良、恶性病变的敏感度、特异度差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

表5 3种方法对乳腺良、恶性病变的诊断效能比较（%）

图1 女，35岁，乳腺纤维腺瘤。右乳外上象限类圆形肿块灶，边缘光滑，均匀强化（A）；TIC Ⅰ型（B），ADC=1.45×10-3 mm2/s（C）

图2 女，65岁，乳腺浸润性癌。左乳外上象限肿块，形态不规则，边缘毛刺，不均匀强化（A），TIC Ⅲ型（B），ADC=0.86×10-3 mm2/s（C）

图3 女，44岁，乳腺浸润性癌。左乳外上象限非肿块样强化伴同侧腋窝淋巴结肿块（A），TIC Ⅲ型（B），ADC=1.28×10-3 mm2/s（C）

图4 女，76岁，乳腺浸润性癌。右乳中央乳晕区肿块，形态不规则，不均匀强化，中央坏死（A），TIC Ⅲ型（B），ADC=0.67×10-3 mm2/s（C）

3 讨论

MRI的乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）中把乳腺病变的强化类型分为肿块、非肿块样强化病变及点状强化病变[16]。点状强化是动脉期强化的非特异度的微小病变，大小<5 mm，无占位效应，一般建议随访观察，不做临床干预。本研究中病例均为临床穿刺或手术病例，故不涉及点状强化病变，把所有入组病变分成肿块样及非肿块样强化病变研究。肿块样病变指>5 mm呈肿块样外观的病变，有一定的占位效应。非肿块样强化病变指病灶无明确的占位效应，中间可夹杂正常的乳腺组织及脂肪组织，T1WI和预扫描上几乎分辨不出病变的轮廓，增强后呈不均匀强化的病灶。本组病例肿块样病变共70例（66.0%），恶性病变41例，良性病变29例；NME共36例（34%），恶性病变23例，良性病变13例。

乳腺动态增强扫描是乳腺MRI检查的关键，DCETIC曲线反映病灶的血流动力学特征。恶性肿瘤新生微血管密度大，基底膜不完整，通透性高，注入对比剂后多表现为早期强化，并很快廓清，而良性病变血管反应性增生，基底膜相对完整，通透性略升高[17-18]。一般良性病变呈流入型（Ⅰ型）曲线，恶性病变为廓清型（Ⅲ）曲线。而平台型（Ⅱ）曲线情况比较复杂，可能是真正的对比剂流入后持续存留时间较长呈平台型表现，也可能是ROI范围内多种成分值平均为平台型曲线。NME病变异质性较大，病变内含有正常腺体及脂肪组织，TIC实际为Ⅰ型与Ⅲ型平均的结果。故本研究将肿块样病变Ⅰ、Ⅱ型曲线诊断为良性病变，Ⅲ型曲线诊断为恶性病变；非肿块样病变中，Ⅰ型曲线诊断为良性病变，Ⅱ、Ⅲ型曲线判断为恶性病变。本研究中，以TIC类型为标准诊断乳腺癌的敏感度为84.4%，特异度为64.3%，准确率为76.4%，阳性预测值为78.3%，阴性预测值为73.0%。与文献报道的诊断效能一致[19-21]。本研究发现，以TIC类型为标准对肿块样病变的诊断敏感度、特异度及准确率相对较高，分别为75.6%、75.9%、75.7%。而对于非肿块样病变，敏感度达100.0%，特异度仅为38.5%，准确率为77.8%。以TIC类型诊断非肿块样病变的敏感度高，特异度低，非肿块样病变内常混杂有一定的正常腺体及脂肪组织，导致ROI内不全是病变组织成分，影像TIC对病变血流动力学特征的准确反映，故仅依靠TIC对病变进行评价是不够的，需结合其他参数进行联合评价[22-23]。

DWI反映活体组织水分子微观运动的MRI方法，ADC值可定量描述这一运动。但ADC值测量会有一定的偏差，ROI内的组织平均效应是导致测量偏差的主要原因。本研究中以ADC值为标准诊断乳腺癌的敏感度为82.8%，特异度为61.9%，准确率为75.5%，阳性预测值为76.8%，阴性预测值为70.3%。ADC值对乳腺良、恶性鉴别具有重要价值，与以往研究相似[24-25]。以往研究证实，乳腺恶性病变的ADC值低于良性病变[26]，本研究与文献报道一致。

以TIC、ADC值诊断乳腺良、恶性病变有较大的临床价值，敏感度较高，但特异度相对较低。单独应用TIC、ADC值诊断乳腺良、恶性病变的敏感度、特异度无显著差异。本研究与以往文献报道一致[27]。联合应用TIC及ADC值明显提高了乳腺良、恶性病变的诊断敏感度、特异度及准确率。动态增强曲线TIC在Ⅱ型时，良、恶性病变均可出现，ADC值在良、恶性病变中也存在一定重叠，故单纯用TIC或ADC鉴别良、恶性病变均会有一定的误差，TIC辅助以ADC值加以评判，可显著提高诊断特异度。本研究中，两者联合应用诊断乳腺良、恶性病变的敏感度均较单独应用TIC或ADC值明显提高。

总之，DCE-TIC、ADC值是诊断乳腺良、恶性肿瘤的有效方法，两者联合应用可显著提高诊断敏感度、特异度及准确率。