赵妹 王珊 李静 高洁 黄立群 王克芳

(1山东大学护理学院，山东 济南 250012；2杭州医学院临床技能中心)

《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》指出〔1〕，我国2020～2050年将进入加速老龄化阶段，2050年后则达到稳定的重度老龄化阶段。随着家庭养老功能的弱化，社会养老服务的需求迅速膨胀，机构成为我国养老事业的有力依托。目前我国仍普遍缺乏科学合理的营养管理，机构老年人的营养问题比较严峻〔2〕。营养状况差的老年人发生衰弱的风险增加〔3〕，生活质量更差〔4〕。本研究旨在调查济南市机构老年人的营养现状，并从身体健康、心理健康、社会支持等方面探讨老年人营养状况的影响因素。

1 对象与方法

1.1研究对象 2016年5～9月采用方便抽样方法选取济南市稳定运营、无重大事故的养老机构中的老年人。纳入标准：年龄≥60岁；入住养老机构1个月及以上；机构负责人及老年人知情同意。排除标准：重度认知功能障碍老年人；昏迷、视听功能障碍、身体状况差使其无法配合完成资料收集的老年人。

1.2自设调查表 调查老年人的性别、年龄、文化程度、婚姻状况、退休前职业、退休金、生活来源是否够用、子女数量等人口学资料及老年人与子女相聚频率、过去1年跌倒情况、患慢性病情况、服药情况、咀嚼功能、自评身体健康状况。

1.3简易营养评估量表(MNA-SF) 该量表用于评估老年人的营养状况，由Rubenstein等〔5〕提出，共6个条目，分别评估老年人的体重下降情况、体重指数、急性疾病或应激情况、卧床情况、痴呆及食欲下降情况。量表总分0～14分，得分越高代表营养状态越好，可分为营养正常(≥11分)和营养不良(<11分)。

1.4社会支持方面 采用Lubben社会网络量表简版(LSNS-6)评价老年人的社会网络，共6个条目，包含家庭和朋友两个维度各3个条目，单条目得分0～5分，总分30分，得分越高表示社会关系及社会支持越好。总分<12分为社会网络不足，≥12分为社会关系及社会支持良好。家庭和朋友关系维度总分均为15分，<6分为家庭或朋友支持不足〔6〕。

1.5身体健康方面 ①采用简易精神状态评价量表(MMSE)〔7〕评价老年人的认知功能，包括7个方面内容，总分0～30分，得分越高，老年人的认知功能越好。根据文化程度调整认知障碍界值：文盲组24分、非文盲组26分〔8〕。得分<10分为重度认知障碍〔9〕，为确保数据质量，本研究将重度认知障碍老年人排除；②采用Barthel指数(BI)评定表测量老年人的日常生活活动能力(ADL)，包含进食、洗澡、穿衣、吃饭等10项内容，总分0～100分〔10〕。将ADL分为完全自理(100分)、基本自理(61～99分)和自理缺陷(≤60分)〔11〕；③采用简易体能状况量表(SPPB)评估老年人的运动功能，包括平衡试验、步速测试和座椅站立试验3个项目，每个项目0～4分，量表总分0～12分，得分越高表示运动功能越好。根据量表总分将老年人运动功能分为高水平(10～12分)、中水平(7～9分)和低水平(0～6分)〔12〕；④采用阿森斯失眠量表(AIS)测定老年人近1个月内的睡眠情况，共8个条目，单条目得分0～3分，量表总分0～24分。总分<4分为无睡眠障碍，4～6分为可疑睡眠障碍，>6分代表失眠〔13，14〕。

1.6心理健康方面 ①采用抑郁和焦虑筛查量表(PHQ-4)筛查老年人的抑郁和焦虑情况，调查语为“您在过去2 w里，有多少时候受到以下问题的困扰？”，焦虑和抑郁各包含2个条目，每条目得分0～3分，焦虑和抑郁维度总分均是0～6分，若得分≥3分，则认为有焦虑或抑郁〔15〕；②采用单条目问题“您感觉到孤独吗？”测量老年人的孤独感〔16〕，得分0～4分，分别代表从不、很少、有时、经常、总是有孤独感。回答“从不”或“很少”的老年人为无孤独感，否则为有孤独感。

1.7调查方法 遵循伦理原则，在机构负责人和老年人对本研究知情同意的情况下，由统一培训的调查员通过统一指导语对老年人进行一对一访谈，采取老年人自我报告、调查员记录的形式收集资料。调查在安静、无干扰的环境中进行，过程中保证老年人的安全，老年人疲劳时进行休息再继续访谈。当场收回、核对问卷，如有遗漏请老年人及时补充。共调查济南市33家养老机构的376名老年人，有效收回问卷371份。年龄60～99岁，平均(77.54±8.71)岁；男151人，女220人。

1.8统计学方法 采用SPSS20.0软件进行χ2检验、Logistic回归多因素分析。

2 结 果

2.1人口学因素与营养状况的关系 MNA-SF得分2～14分，平均(11.96±2.24)分，371名老年人中营养不良75例(20.2%)。性别、年龄、文化程度、职业等因素对营养状况的影响差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 人口学因素与老年人营养状况的关系〔n(%)〕

2.2社会支持因素与营养状况的关系 婚姻状况是机构老年人营养状况的影响因素。对婚姻状况χ2检验多重比较并进行Bonferroni校正发现，已婚伴侣不同住的老年人营养不良发生率显著高于已婚伴侣同住的老年人(Padj=0.024)。见表2。

2.3身体健康因素与营养状况的关系 上消化道疾病、运动功能、ADL、睡眠和自评身体健康与老年人的营养状况有关。进一步多重比较结果显示，自评身体健康差、运动功能处于低水平的老年人营养不良发生风险显著高于自评身体健康好、运动功能中水平的老年人(P=0.024，<0.001)，自理缺陷的老年人营养不良发生风险显著高于完全自理和基本自理的老年人(P<0.001)。见表3。

表2 社会支持因素与老年人营养状况的关系〔n(%)〕

表3 身体健康因素与老年人营养状况的分析结果〔n(%)〕

2.4心理健康因素与营养状况的关系 有孤独感、焦虑和抑郁的老年人发生营养不良的风险更高(P<0.01)。见表4。

表4 心理健康因素与老年人营养状况的关系〔n(%)〕

2.5营养状况影响因素的多因素分析 将单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量，营养状况作为因变量，采用前进法(LR)筛选变量。多因素结果显示，模型拟合良好(Hosmer和Lemeshow检验χ2=0.046，P=0.977)，上消化道疾病、ADL、抑郁是机构老年人营养不良的独立危险因素。自理缺陷老年人发生营养不良的风险相对于完全自理的老年人显著升高(P<0.001)。见表5。

表5 营养状况影响因素的Logistic回归分析结果

3 讨 论

机构老年人营养不良的发生率为9.4%～52.4%〔4，17，18〕，本研究为20.2%，营养不良发生率较高。机构老年人的总体营养状况不佳，原因可能是：①养老机构普遍缺乏科学合理的营养管理，膳食结构不合理〔2〕，另外机构一般提供集体饮食，这可能导致部分老年人的特殊饮食需求被忽视；②老年人受到自身身体健康、活动能力或机构管理的限制，不能根据自身需求外出购买食物，如水果、蔬菜和营养品等。

有研究认为经济状况会影响老年人的营养摄入，进而影响营养状况〔19〕。但本研究中经济水平对老年人的营养状况影响不显著。可能是由于养老院老年人受到条件限制，外出购买食物的机会很少，另外饮食由养老院集体提供，老年人的饮食和营养摄入不依赖于其经济水平。本文性别、年龄、文化程度对营养状况无显著影响，与其他研究结果〔18，20〕一致。良好的社会支持不仅可以提供物质帮助，促进身体健康，降低死亡率；还有利于老年人建立亲密的情感氛围，自由表达自身情感，从而减轻孤独感〔21〕。来自伴侣的支持是老年人最重要的社会支持之一，机构中与伴侣同住的老年人能够获得更多来自伴侣的物质和情感支持，有更健康的身心状态，因此发生营养不良的风险更低。另外，机构老年人的社会支持状况还需改善。老年人的年龄增加、丧偶、入住养老机构、衰老和身体健康变差、社会交流范围缩小等原因使其获得的朋友支持急剧减少，这种情况难以改变。因此，家庭特别是子女作为重要的社会支持来源，应重视老年人的社会支持问题，物质支持和情感支持都不容忽视。

上消化道疾病会降低胃肠道的消化和吸收功能，造成吸收不良、食欲降低、营养摄入减少等，进而增大营养不良的风险〔22〕，Rizzi 等〔23〕研究也发现消化道疾病患者的营养不良发生率更高。随着年龄增加，老年人的消化系统功能逐渐退化，消化道疾病更会增大其发生营养不良的风险。关于运动能力与营养状况的关系，Neyens等〔24〕研究认为运动能力、跌倒与营养失调三者相关，营养失调的老年人平衡、步行等运动功能更差，从而更易发生跌倒；运动功能差的老年人跌倒风险更高，卧床和使用轮椅的比例也更大，活动减少，因此发生营养失调的风险更高。本研究结果也提示机构老年人的运动功能与营养状况有关，运动功能中水平的老年人营养不良发生率最低，运动功能低水平的老年人营养不良发生率最高，原因可能是运动功能高水平的老年人运动量更大，肌肉量保持在较高水平，但体重较轻；运动功能低水平的老年人活动量减少，肌肉萎缩，体重减轻；而MNA-SF对营养不良的识别比较依赖于体重、体重指数，没有考虑肌肉量和截肢等情况〔22〕。

心理健康对养老院老年人营养状况的影响较大，本研究结果显示，抑郁是老年人营养不良的独立危险因素。机构老年人由于缺乏家人和朋友的陪伴，在面对身体疾病、精神打击、生活改变等事件时更易产生不良情绪。不良情绪会使交感神经兴奋，抑制胃肠蠕动和消化液分泌，从而影响机体的消化吸收功能，导致胃肠不适、食欲缺乏，进而造成营养不良〔17〕。另外，营养不良又会增加抑郁的发生风险〔25〕。负性情绪与营养不良互相影响。因此，机构应该关注老年人的心理问题并加强相应服务，促进老年人心理健康，改善其营养状况。

本研究广泛考虑了机构老年人包括人口学资料、身心健康等多种营养状况可能的相关因素，资料收集采用一对一访谈，老年人自我报告的形式，因此在选取研究对象时，排除了重度认知功能障碍、昏迷、视听功能障碍、身体状况差使无法配合完成资料收集的老年人。加之机构老年人身体情况普遍较差，单家机构中能够参与调查的老年人数量十分有限，这可能导致本研究中养老机构老年人营养不良发生率被低估，研究结果对养老机构整体营养状况情况缺乏代表性。但也暗示机构老年人总体的营养状况可能更加严峻。

综上，营养状况和老年人的身体健康、心理健康和生活质量密切相关，改善营养状况有助于实现健康老龄化。机构老年人营养状况的影响因素众多，包括人口学因素、社会支持和身心健康相关因素等。在识别营养不良时，应注意自理能力、运动能力和睡眠等易观察到的预测因素；在制定干预措施时，可针对心理健康等易改变因素制定相应干预策略，如加强机构层面对老年人的心理咨询和疏导服务等，以改善机构老年人营养状况。