陈镇永 刘权贤 李琼 黄波

(遵义医学院附属医院 1呼吸二科，贵州 遵义 563000；2老年病房)

睡眠是维持人体生命的重要生理功能，与人类的健康息息相关。睡眠障碍是睡眠与觉醒正常规律出现紊乱的表现，其发病率较高。据统计，超过30%的成年人患有睡眠障碍；在60岁以上的老年人中，睡眠障碍发病率达40%以上〔1,2〕。目前已发现，睡眠障碍患者会出现血压波动和心率改变，并对心脑血管和内分泌功能造成影响〔3〕。2型糖尿病是一种慢性内分泌疾病，老年2型糖尿病患者睡眠障碍发生率极高。随着糖尿病病情进展，患者会出现血管内皮损害及心、脑、肾等脏器损伤〔4〕，但目前关于老年2型糖尿病患者睡眠障碍与动态血压节律和心率变异性的关系尚未完全明确。笔者通过分析老年2型糖尿病患者的动态血压节律和心率变异性，探讨其与匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)的关系，旨在为老年2型糖尿病睡眠障碍的防治提供依据。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2016年8月至2017年12月遵义医学院附属医院收治的老年2型糖尿病患者136例，纳入标准：(1)符合中华医学会糖尿病学分会制定的《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》相关诊断标准〔5〕；(2)所有患者接受PSQI问卷调查；(3)无影响睡眠的躯体性疾病和精神性疾病；(4)近6个月内未服用影响神经功能和心率的药物。排除标准：(1)合并心、脑血管器质性病变者；(2)低血糖、酮症酸中毒者；(3)存在认知功能异常者；(4)患有严重的肝、肾功能障碍者。根据PSQI评分分为睡眠障碍组72例(PSQI>7分)和非睡眠障碍组64例(PSQI≤7分)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。所有患者自愿参加研究，并签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会同意批准。

表1 两组一般资料比较

1.2方法

1.2.1PSQI问卷调查〔6〕所有患者接受PSQI问卷调查，主要包括睡眠质量、睡眠时间、入睡时间、睡眠效率、睡眠障碍、药物的应用和日间功能障碍7个项目，每个项目0～3分，满分为21分，由统一培训的调查员现场指导患者填写。

1.2.2代谢指标的检测 所有患者于入院后次日采集清晨空腹外周静脉血6 ml，3 500 r/min低温离心5 min，离心半径6 cm，分离获得血清。应用葡萄糖氧化法测定空腹血糖(FPG)水平，应用电化学发光法检测空腹C肽水平，应用放射免疫法测定空腹胰岛素水平，应用液相离子交换法测定糖化血红蛋白(HbA1c)水平。应用稳态模型评估胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)，HOMA-IR=FPG×空腹胰岛素/22.5，HOMA-IR越高表明胰岛素抵抗越严重〔7〕。

1.2.3动态血压节律监测〔8〕所有患者佩戴日本光电BSM-2200C床旁监护仪，测定动态血压节律，包括白天血压(6∶00～22∶00)、夜间血压(22∶00～6∶00)、24 h血压平均值。其中收缩压夜间下降百分比=(白天收缩压-夜间收缩压)/白天收缩压×100%，舒张压夜间下降百分比=(白天舒张压-夜间舒张压)/白天舒张压×100%；收缩压变异系数、舒张压变异系数为各时段动态血压标准差/动态血压平均值。

1.2.4心率变异性监测 所有患者佩戴美高仪公司生产的TOP-13.0动态心电图仪，采集24 h动态心电图，观察静息心率(RHR)、24 h窦性R-R间期标准差(SDNN)、5 min窦性R-R间期标准差(SDANN)、相邻窦性R-R间期值>50 ms百分比(PNN50)。

1.3统计学方法 使用SPSS25.0软件，计量资料行t检验，计数资料行χ2检验，PSQI与动态血压节律和心率变异性的相关性行Pearson相关性分析。

2 结 果

2.1两组代谢指标比较 睡眠障碍组FPG、HbA1c、空腹C肽和HOMA-IR明显高于非睡眠障碍组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者代谢指标比较

2.2两组动态血压节律比较 睡眠障碍组白天收缩压、夜间收缩压、24 h收缩压、收缩压变异系数、夜间舒张压、24 h舒张压、舒张压变异系数明显高于非睡眠障碍组，收缩压夜间下降百分比、舒张压夜间下降百分比明显低于非睡眠障碍组(P<0.05)。两组白天舒张压比较无统计学差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组动态血压节律比较

2.3两组心率变异性比较 睡眠障碍组SDNN、SDANN、PNN50显著高于非睡眠障碍组(P<0.05)。两组RHR比较无统计学差异(P>0.05)。见表4。

2.4老年2型糖尿病患者PSQI与动态血压节律和心率变异性的相关性分析 老年2型糖尿病患者PSQI与空腹C肽、HOMA-IR、收缩压变异系数、舒张压变异系数、SDNN、SDANN、PNN50呈正相关(r=0.419,0.468,0.481,0.534,0.446，0.454,0.348；P=0.005,0.000,0.012,0.003,0.035,0.008,0.021)，与收缩压夜间下降百分比、舒张压夜间下降百分比呈负相关(r=-0.401,-0.380；P=0.004,0.000)。

表4 两组患者心率变异性比较

3 讨 论

在正常生理条件下，人体的血压、心率有明显的节律性，通常血压呈现白天略高、夜晚略低，且收缩压波动的幅度大于舒张压。人体的心率表现为夜间比白天下降10%～20%，清晨觉醒后心率迅速增快，而后逐渐减慢〔9,10〕。2型糖尿病患者由于存在胰岛素异常分泌和利用障碍，患者普遍存在血压和心率昼夜节律的异常改变，尤其是老年2型糖尿病患者这种异常改变更加明显。研究发现，老年2型糖尿病患者血压节律的异常改变通常表现为单纯收缩压升高、血压对盐的敏感性增加、血压容量扩张、夜间血压下降消失、直立性低血压等，同时可能存在心率变异性增加〔11～13〕。同时有研究发现，老年2型糖尿病患者睡眠障碍发生率较高〔14〕。睡眠障碍可引起老年2型糖尿病患者夜间血压和心率异常波动，从而增加心、脑、肾等器官并发症发生率。

本研究结果老年2型糖尿病患者睡眠障碍并不因性别、年龄、糖尿病病程和体重指数而改变；而伴睡眠障碍的老年2型糖尿病患者血糖升高水平和胰岛素抵抗水平高于无睡眠障碍的老年2型糖尿病患者。分析其原因可能是由于睡眠障碍导致患者自主神经功能紊乱，并进一步影响胰岛素分泌，导致血糖升高和胰岛素抵抗更为明显〔15,16〕；也可能是由于血糖控制差的患者因渗透性利尿、排尿频繁及高血糖引起肢体末端麻木、疼痛等影响患者睡眠质量。从两组患者动态血压节律比较来看，伴睡眠障碍的老年2型糖尿病患者动态血压节律改变较大。这可能与以下机制有关：(1)睡眠障碍刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴，导致儿茶酚胺激素分泌异常，血压升高较为明显〔17〕；(2)睡眠障碍导致患者交感神经兴奋性增加，影响血压节律〔18〕；(3)睡眠障碍导致体内激素代谢紊乱，水钠代谢受到影响，影响血压节律性〔19〕。而两组白天舒张压比较无统计学差异可能与人体血压节律收缩压波动的幅度大于舒张压有关。SDNN反映24 h心率变化情况，SDANN反映5 min内心率变化情况，PNN50反映相邻窦性心率变化>50 ms所占的比例。本研究结果表明睡眠障碍的老年2型糖尿病患者心率变异更大。这可能与长期睡眠障碍影响自主神经兴奋性和体内激素代谢有关〔20〕。

综上所述，睡眠障碍可以影响老年2型糖尿病患者动态血压节律和心率变异性，睡眠障碍越严重对动态血压节律和心率变异性影响越大。因此，对于存在睡眠障碍的老年2型糖尿病患者应提早治疗，有助于改善患者的血压节律。