唐平太 李传旺 丘洪林 吴景强

(龙岩市第一医院 福建医科大学附属龙岩第一医院放射科，福建 龙岩 364000)

在中国，5%～12%的高尿酸血症可发展为痛风〔1～3〕。痛风患者以急性痛风性关节炎、持续慢性关节炎、痛风石形成等为主要表现，高尿酸导致尿酸盐沉积是该病发生的主要病理表现〔4，5〕。痛风结节的诊断方法尚未统一，CT、X线是主要诊断方法，不同技术各有优劣。X线可以较好地显示病变情况，但是X线早期诊断效果不理想；磁共振成像(MRI)能较好地显示痛风石累及关节周围软组织的情况，但是无法显示受累关节骨质浸润情况；常规CT可以较好地显示痛风石及其邻近关节的骨质破坏情况，但是对于痛风石的数量、体积显示并不理想。能谱CT是一种新型的CT检测技术，可以进行物质分离、浓度成像，实现定量分析。本文拟评价能谱CT量化分析在老年性痛风结节诊断中的价值。

1 资料及方法

1.1一般资料 2017年1月至2018年10月，龙岩市第一医院共采用能谱CT诊断老年性痛风结石24例，纳入病例组，其中男15例、女9例，年龄(65.6±5.2)岁。另选择其他类型的关节病变患者24例，男15例、女9例，年龄(64.8±4.6)岁。两组年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①病例组明确诊断为痛风，对照组诊断为其他类型的骨关节病(如退行性骨关节炎)；②临床资料完整；③知情同意。排除标准：①存在CT检查禁忌证；②其他明确的骨关节疾病，如关节骨折病史。

1.2方法

1.2.1能谱CT 检查病例组触诊怀疑存在痛风石沉积、外周关节阳性的部位及对照组的膝踝关节。采用GE宝石单源CT(DiscoveryCT750 HD)进行普通能谱扫描(GSI模式，GSI-Helical)及常规120 kVp扫描。GSI-Helical电压为80/140 kVp，螺距0.516∶1，速度20.62 mm/旋转一周，探测器准直64×0.625 mm，球管转速0.8 s，EOV 14.8 cm，扫描和间隔层厚均5 mm，间隔5 mm，重建层厚1.25 mm；常规扫描管电压120 kVp，电流240 mA。所有数据分析及图像处理在GE AW4.6工作站上进行。使用GSI Viewer软件分析处理，选择结节的最大径层面，感兴趣区(RIO)面积为其面积的1/2～2/3。单能量成像选择(40～140 keV，间隔5 keV)，在软组织窗下(窗宽350 HU，窗位50 HU)，分别测量单能量及120 kVp混合能量CT值。从物质分离获得尿酸基(钙)、钙基(尿酸)、水基(钙)及钙基(水)的物质含量。能谱混合能量扫描，尿酸基图和钙基图分别分拆重建(图1)。

1.2.2常规CT检查 采用revolution多排螺旋CT机检查双膝关节或双足。患者仰卧位，足先入，管电压140/80 kV，管电流40/170，准直64×0.6 mm，重建层厚0.75 mm，间隔0.5 mm。将扫描的图像传输到后处理工作站，选择Dual Energy模式，通过容积再现(VR)、多平面重建(MPR)等多种重建方式观察，寻找病变。

1.3观察指标 能谱CT、常规CT诊断痛风结石的效果及灵敏度；痛风石、肌肉、骨松质、骨皮质的基物质含量，包括尿酸基(钙)、钙基(尿酸)、水基(钙)、钙基(水)。

患者，男，62岁，左膝关节周围痛风结节形成，合并髌骨缘局部骨质破坏。能谱CT混合能量扫描，HU值与KeV呈现曲线变化；左下：膝关节周围结节尿酸基图呈高密度影，右下：钙基图上结节呈低密度影，局部骨质破坏图1 能谱CT混合能量扫描成像

1.4统计学处理 采用SPSS20.0软件，计量资料组间两两比较采用t检验，多组间对比采用F检验，诊断效果比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1诊断效果 病例组共扫描了56个部位，相应的对照组扫描膝踝关节48个部位。病例组中常规CT检出痛风结石126个，阳性率37.5%(21/56)；能谱CT诊断痛风结石135个，阳性率57.1%(32/56)，超过常规CT。对照组采用能谱CT、常规CT诊断痛风结石均为阴性。能谱CT诊断关节病变的阳性率高于常规CT，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2诊断参数 病例组的痛风石、肌肉、骨松质、骨皮质的尿酸基(钙)、钙基(尿酸)、水基(钙)、钙基(水)水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。病例组的骨松质钙基(尿酸)明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 病例组不同组织与对照组骨皮质的尿酸基(钙)、钙基(尿酸)、水基(钙)、钙基(水)水平

病例组不同部位间比较：1)P<0.05;与病例组骨松质比较：2)P<0.05

3 讨 论

影像学检查是诊断痛风结石的主要方法，及早诊断非常必要，可以及时采用手术治疗，从而减轻痛风结石的负担，改善患者的预后，降低并发症发生风险，提升生活质量〔6，7〕。目前临床上诊断痛风主要采用实验室检查，血尿酸水平是检查的重要指标，但是部分对象可能出现一过性的血尿酸升高，同时，部分痛风患者还可能因服用降尿酸药物导致血尿酸转阴〔8～10〕。因此，影像学检查非常重要。X线可以显示骨结构的改变，因此其可以较好地呈现严重结石导致的结构改变。但是需要注意的是，早期的痛风仅表现为软组织增厚、少量的尿酸盐沉积，无明显的痛风结石形成，X线假阴性率较高〔11〕。X线明确诊断时，往往已经达到痛风晚期，病变关节功能被破坏，这种破坏是不可逆的，因此X线对于早期痛风的管理价值并不高，但是可以作为初步诊断、随访工具。MRI可以发现早期的痛风石沉积，但是不具有特异性，最大的价值在于分析软组织病变，不能很好地显示痛风结石周围骨质浸润情况，且成本较高〔12〕。CT是诊断痛风结石的主要方法，对痛风结石有特异性，最大的优势在于对早期的沉积也有较好的显示效果〔13〕。采用CT检出可以发现尿酸盐沉积，灵敏度可以达到80%以上〔14〕。本研究结果也显示，CT检查可以标记痛风结石。

能谱CT相较于常规CT有明显的进步，可进行低剂量、低对比剂扫描，成像质量更好，可以特异性识别单钠尿酸盐结石的存在，进行多范围的诊断，显示尿酸盐沉积的彩色图谱，为痛风的诊断提供更多的信息。有报道显示，能谱CT对足背、髌骨内踝处痛风石检出率更高〔15〕。能谱CT可以进行不同基质检查，可以较好地显示受累关节的主要构成，较好地鉴别不同组织中的基质，进行量化分析，从而进行鉴别诊断。痛风的基质改变主要表现为皮质骨及松质骨的钙含量上升，这与尿酸盐沉积有关，钙基质图像上可以较好地显示骨质破坏边缘情况，反映痛风石对骨质侵蚀的特性，这是关节炎引起骨质破坏的重要因素。在进行检查时，采用钙-水作为基物质，可以较好地判断骨质变化、痛风石进展情况，提高患者治疗的依从性〔16，17〕。对骨皮质的尿酸、钙质进行量化分析，在能谱CT下混合能量扫描后，再进行尿酸基图和钙基图分拆重建，同时绘制RIO中的尿酸、钙的沉积变化曲线。扫描及处理方法简单，可以较好地反映尿酸沉积导致的沉积特征，从而推断关节周围结节能否诊断为痛风结石。

痛风结石在能谱CT中基物质变化不仅表现为痛风石的改变，还表现出肌肉、骨松质、骨皮质的基质改变，即使患者没有检出痛风石，组织中的尿酸等成分含量也会显著上升。因此，通过监测关节旁肌肉组织的尿酸(钙)浓度的变化，可以判断关节周围尿酸改变，作为评估病情的方法，从而指导治疗；同时，因放射剂量较低，可以作为长期随访的方法〔18〕。痛风结石的准确评估一定程度上可以判断伴发疾病的发生风险，作为综合管理的指标〔19〕。当然需要注意的是，能谱CT检查也存在不足之处，较低的管电压(70 kV)削弱了X线穿透能力，容易出现伪影。目前各种扫描模式在痛风诊断中的价值仍然不完全明确。扫描质量容易受到不同体重指数、扫描剂浓度与剂量等因素的影响。此外，大部分病例扫描时仅检查怀疑存在痛风石沉积的部位，对于其他关节未能扫描，可能会遗留无明显症状的痛风石。检测的尿酸盐沉积病灶大小不一，部分融合，极少部分痛风结石表现为散点状，无法进行测量〔20〕。

总之，能谱CT在老年性痛风结节诊断中有较高的价值，不仅可以更好地检出痛风结石，还可以进行量化分析，从而评估结石的严重程度。