崔王飞 井明霞 李小菊 毛璐 张梅 李珂 张瑜霁 郑银霞 殷宏坡 何岩丽

(石河子大学医学院预防医学系，新疆 石河子 832002)

随着人民生活水平的提高、人口老龄化及生活方式的改变，糖尿病发病率呈逐渐增长的趋势。然而，我国糖尿病总体控制并不理想，血糖控制现状与防治指南间仍有较大差距〔1〕。血糖控制不好而导致的并发症已成为重要的社会和经济负担，新疆高血糖造成的疾病负担尤为严重〔2〕。由于糖尿病无法根治，需要患者长期口服降糖药或者皮下注射胰岛素以有效控制血糖、减缓病程进展、减低并发症发生率，因此患者的药物依从性至关重要。然而，老年糖尿病患者因临床症状表现不明显，发生认知功能障碍风险高，伴发多种疾病而使用多种药物等原因，使该群体容易出现用药依从差的现象〔3〕。影响患者药物依从性的因素多种多样，本研究将用探索性因子分析法分析老年糖尿病患者药物依从性的影响因素，为药物依从性干预措施的制定提供依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 本研究基于新疆经济状况和人口规模采用多阶段抽样方法，于2016年7～8月在新疆3个地区的9个社区的慢性病管理系统中选取906例老年糖尿病患者进行调查。纳入标准：①年龄≥60岁；②调查前已经在调查地区基层卫生服务机构的糖尿病慢性病管理系统中建档；③目前进行降糖药物治疗；④经调查员解释调查目的后愿意参加本次调查。排除标准：①患有老年痴呆、精神病等有认知及交流障碍的患者；②患有严重危及生命疾病的患者。所有患者签署知情同意书。本次调查共收集906份问卷，有效问卷835份，问卷有效率为92.2%。

1.2调查方法 本研究所使用的老年糖尿病患者药物依从性调查问卷通过文献研究自行设计，并经专家小组讨论后确定。调查内容包括：①社会人口学特征：年龄、性别、文化、家庭共同居住人数、家庭人均年收入、退休前职业、糖尿病门诊补偿政策；②疾病状况：自报糖尿病严重程度、自报健康状况、并发症数、共患慢病数、病程；③治疗情况：服药数、胰岛素的使用、复查频率、能否定期测血糖；④卫生服务利用情况：过去一年是否看过门诊、过去一年是否住过院、过去一年是否去过急诊；⑤老年糖尿病患者药物依从性问题包括：是否遵医嘱按次、按量、按时和长期坚持用药4个维度的问题，患者回答问题有：“根本做不到”、“有时做得到”、“基本做得到”、“完全做得到”，若4个问题的回答均为“完全做得到”，则患者药物依从性好，若有1个及以上问题的回答不是“完全做得到”，则患者依从性差。问卷调查采取面对面访谈的方式进行。调查前对调查员统一进行规范化培训并对其进行考核，调查时由调查员向调查对象详细解释调查目的及调查结果的保密原则，以打消其顾虑，最大限度确保研究的真实性和可靠性。

1.3统计分析 采用Epi Data3.1软件建立数据库，录入数据后抽取每个录入员部分问卷进行审核，运用SPSS20.0软件进行因子分析，主成分法提取公因子，并对公因子进行等量最大法旋转。所提取公因子纳入回归方程，以老年糖尿病患者药物依从性为因变量(0=好，1=差)，进行多因素非条件Logistic回归来分析药物依从性的影响因素(P<0.05)。

2 结 果

2.1基本特征 835例老年糖尿病患者中，男329例(39.4%)，女506例(60.6%)；年龄60～92〔平均(72.54±5.85)〕岁；文化程度在高中以下者609例(72.9%)；退休前职业为务农者441例(52.8%)；家庭共同居住情况中，独居者117例(14.0%)，两人共同居住者537例(64.3%)，≥3人共同居住者179例(21.4%)；享受糖尿病门诊补偿政策者236例(28.3%)。

2.2老年糖尿病患者药物依从性影响因素因子分析 首先通过KMO检验和球形Bartlett检验确定有待分析的变量是否适合因子分析。KMO检验检验值为0.643，Bartlett检验显示，χ2=1 285.081，P<0.001，表示各变量间存在潜在的因子结构和相关性，适合因子分析。

采用主成分法提取了9个公因子，方差的累积贡献率为64.02%，公因子的特征根分别为2.31、1.95、1.36、1.26、1.23、1.12、1.04、0.97和0.93，公因子的方差比都在0.5以上。对公因子进行等量最大法旋转，变量在各个因子上的载荷都大于0.45，能够很好地解释9个公因子，结果见表1。根据专业知识给因子命名：F1为患者社会人口学因子，F2为药物因子，F3为糖尿病严重程度因子，F4为家庭支持因子，F5为卫生服务利用因子，F6为定期复查因子，F7为年龄因子，F8为健康状况因子，F9为共患慢性病因子。

表1 主成分因子的等量最大法正交旋转载荷系数及方差贡献率

2.3老年糖尿病患者药物依从情况 本次调查中，药物依从性差者136例(16.3%)。其中，单一维度用药依从差者占53.7%(73/136)，两个维度用药依从差者占26.5%(36/136)，三个维度用药依从差者占11.8%(16/136)，四个维度用药依从差者占8.1%(11/136)。

2.4老年糖尿病患者药物依从性影响因素分析 以老年糖尿病患者药物依从性为因变量(0=好，1=差)，9个公因子为自变量，进行多因素非条件Logistic回归。回归结果显示，药物治疗因子和定期复查因子是药物依从性的保护因素，慢性病因子为药物依从性的危险因素，见表2。

表2 老年糖尿病患者药物依从性影响因素多因素非条件Logistic回归分析

3 讨 论

在糖尿病的药物治疗中，由于药品具有临床治疗作用与毒副作用并存的双重特性，在治疗过程中如果不严格依从医师和药师等专业人员的指导和建议进行用药，就可能无法获得理想的治疗效果，甚至对患者产生危害〔3〕。因此，老年糖尿病患者用药不依从仍是当今医学的面临的严重问题。

本调查结果显示，新疆老年糖尿病患者用药依从率为83.7%，高于国内外其他研究的42.48%～72.22%〔3～7〕，可能原因为其他研究大多以到医院就诊的患者为研究对象，已经产生不良临床结局的患者药物依从性可能更差，另外，本研究采取患者自我报告的形式进行回顾性描述药物依从性，其结果可能会高估真实药物依从性〔8〕。

本研究结果表明，服药数较多，使用胰岛素，病程较长且享受糖尿病门诊补偿政策的患者，药物依从性更好。现有研究表明〔3,9～11〕，用药数较多和使用胰岛素的患者，可能因为用药的复杂性和经济负担较重而导致药物依从性降低，但是，当患者享有糖尿病门诊补偿政策时可以减轻患者的经济负担，从而提高患者的药物依从性〔12,13〕，同时，有研究表明，病程较长的患者可能由于就医次数多，更加了解疾病和药物使用，而拥有更好药物依从性〔14,15〕。

本研究结果表明，定期复查和定期测血糖的患者药物依从性更好，这与现有研究结果相同〔4,16,17〕。定期复查的患者可能更信任医生且与医生有良好的沟通，医生结合患者的特殊情况和需求制定的用药方案，患者更容易依从〔15,18〕。定期测血糖已成为现代糖尿病治疗“五驾马车”的重要组成部分，其结果有助于医师调整治疗策略，更有效的治疗方案更容易被患者接受〔19,20〕。

本研究研究发现，共患慢性病数较多的患者药物依从性较差，与他人研究结果相同〔3,12,21〕。共患慢病数较多的患者往往病情更复杂，需要长期使用多种药物进行治疗，而针对不同疾病的药物服用时间和次数可能都不一样，导致用药方案较复杂，并且共患多种慢性病的老年糖尿病患者对降糖药物的耐受性较差，容易出现低血糖、心血管不良反应、体重增加等不良反应，因此该人群的药物依从性较患慢性病数少人群的药物依从性差〔22〕。

综上所述，老年糖尿病患者用药依从性的改善需要患者，家人，医生以及整个医疗体系的共同努力，在临床治疗中，医务人员应根据患者病情适当简化用药方案，鼓励患者及时沟通和定期复查，以便为老年糖尿病患者制定个性化治疗方案。在基层糖尿病管理中，不应忽视用药数较少和病程较短的新发糖尿病患者，应加强对该人群的健康教育，以提高其对疾病危害和用药依从性重要意义的认识。