刘雨威 郝晶 连艳娜 顾秋伶 何尧 邵金花 赵彩杰 陈长香

(华北理工大学护理与康复学院，河北 唐山 063000)

目前，全世界糖尿病患者约1.71亿，到2030年预计将增长至现在的两倍，而糖尿病相关的认知功能障碍也在大幅度增加，特别是造成执行功能受损〔1，2〕。执行功能受损可能会使糖尿病患者自我管理能力下降，血糖水平恶化和增加危险因素的风险〔2〕。执行缺陷综合征的行为评价测验 (BADS)最大特点是具有生态有效性，可测查和预测在日常生活中的执行功能障碍，这是目前其他执行功能的研究方法所不具备的〔3〕。本研究首次应用BADS评估2型糖尿病患者的执行功能，分析糖尿病患者睡眠与抑郁和执行功能的关系。

1 对象与方法

1.1对象 选取2013年5月至2014年5月在唐山市3家三甲医院内分泌科住院治疗的280例2型糖尿病患者。男149例，女131例，年龄40～82岁，平均年龄为(51.72±8.79)岁。纳入标准：符合中国糖尿病协会1999年颁布的2型糖尿病诊断标准〔4〕；年龄≥40岁；意识清楚，可有效沟通，能完整完成评测者；对该研究项目知情，并签署知情同意书。排除标准：有严重脑血管病史(包括出血性和缺血性)；其他具有认知功能改变的中枢神经损伤疾病，如颅脑外伤、一氧化碳中毒、酒精依赖、重型精神病及精神药物滥用等；有其他内分泌系统疾病史和严重低血糖和酮症昏迷史；有严重的心脏、肝脏、肾脏功能障碍及恶性肿瘤。

1.2方法 将BADS用于执行功能评估。共包括六项子测验：①规则转换卡片测验：以考察受试者的注意和抑制能力为主；②动作计划测验：以考察受试者计划能力为主；③找钥匙测验：以考察受试者解决问题能力为主；④时间判断测验：以考察受试者的时间感为主；⑤动物园测验：主要考察受试者计划能力、对事物的理解能力、判断能力；⑥修订的六元素测验：它侧重于主题规划，组织，监控和认知灵活性及工作记忆的能力。通过初步评分再将每个项目转换为标准分数(错误率越高，分数越低)。单项赋值0～4分，总分0～24分，分值越低说明执行功能越差。将匹兹堡睡眠指数量表(PSQI)用于测评上述人员的睡眠质量，共7个维度23个条目，每个维度评分赋值0～3分，总分越高，睡眠质量越差。自评抑郁量表(SDS)用于测评上述人员的抑郁状态，共20个条目，分正向评分题和反向评分题，按0～3分赋值，抑郁指数=各条目累计分数和/80。指数<0.50为无抑郁，0.50～0.59为轻微至轻度抑郁，0.60～0.69为中度至重度，≥0.70为重度抑郁。

1.3统计学分析 采用SPSS17.0软件进行F检验和t检验、Logistic回归分析。

2 结 果

2.1一般因素分析 性别与动作计划、找钥匙、总分项有关(P<0.05)；受教育程度与规则转换、动作计划、总分项有关(P<0.05)；年龄与规则转换、动物园路线、修订元素和执行功能总分有关(P<0.05)。见表1。

2.2睡眠及抑郁状况与执行功能障碍的相关性分析 睡眠与规则转换、总分项相关(P<0.05)；抑郁程度与规则转换、动作计划、修订六元素及执行能力总分项相关(P<0.05)。见表2。

表1 一般因素与执行功能障碍的相关性

与其他组比较：1)P<0.05;表2同

表2 2型糖尿病睡眠及抑郁状况与执行功能障碍的相关性

3 讨 论

本研究结果与Valiente-Barroso等〔5〕对糖尿病患者认知功能的社会统计学研究结果一致，可能与糖尿病患者在社会、经济、心理、行为等因素方面的差异相关。此外，文化程度也影响糖尿病患者的执行功能，并且是执行功能的保护性因素〔5〕。受教育水平可能与患者理解问题、解决问题和自我管理能力相关。本研究显示年龄也是影响糖尿病患者执行功能的因素之一。年龄与认知功能负相关，是缺血性脑损伤和认知障碍的影响因素〔5，6〕。随着增龄，2型糖尿病患者血管反应的改变及内皮障碍导致的血流改变会促进认知功能的衰退〔7〕。

本研究中睡眠障碍患者(每天平均睡眠少于5 h)执行功能水平较低，无睡眠障碍患者计划能力等执行功能总体水平较高。睡眠惯性、睡眠稳态和生理过程调控认知，包括反应时间、记忆、情绪和警觉性〔8〕。老年人睡眠障碍与糖尿病具有一定的关系，可能是通过神经内分泌代谢紊乱、呼吸系统障碍、炎症反应等机制对老年人糖尿病的发生、发展起重要作用〔9〕。同时，2型糖尿病患者中肥胖人数居多，而肥胖患者多有睡眠阻塞性呼吸暂停。睡眠阻塞性呼吸暂停与注意力、记忆力和执行功能受损相关，是促进认知功能衰退的相关性因素〔10，11〕。

本研究中抑郁患者的注意及抑制能力、计划能力、组织、监控和认知灵活性、工作记忆等执行功能总体水平较低。Shin等〔12〕在研究中也指出2型糖尿病轻中度抑郁患者解决问题的能力受损，中度抑郁患者自我管理能力受损，部分原因是解决问题的能力受损。以上结果得到了日本学者研究印证，他们认为情绪与功能相互关联，焦虑抑郁会降低执行功能〔13〕。Joseph等〔14〕也认为昼夜皮质醇曲线的扰动、抑郁和糖尿病之间存在机制联系。长期高皮质醇水平，会导致各种糖皮质激素受体丰富的大脑区域结构和功能发生变化，这些区域是情绪和认知功能的基础区域，包括海马、杏仁核和前额皮质。因此，糖尿病患者常有抑郁症，抑郁症的存在会干扰患者的糖尿病治疗，使血糖控制难以实现。慢性或复发性抑郁与海马萎缩相关〔15，16〕，影响患者的学习和记忆能力。大量研究证实，抑郁症和2型糖尿病可通过不同的病理机制损害大脑的前额叶皮层。二者共存时，额叶和顶叶通路之间信息传递无效，导致其通路活性降低；同时，二者共存还会引起下丘脑-垂体轴失调，导致糖皮质激素合成增加和其负反馈调节能力削弱〔17〕，影响糖尿病患者的血糖水平，加重疾病的发展。

综上所述，糖尿病患者的执行功能与睡眠质量及抑郁密切相关，而睡眠质量又与抑郁有密切的关系，提示医护人员对糖尿病患者的情绪和睡眠状况应同时进行监测，并对其心理症状进行积极干预，帮助患者控制负性情绪，改善睡眠质量，提高患者执行功能，改善患者生活质量。