李正明 刘骥 王晓东 惠小波 蒋健 卞爱苗 卜向飞 金孝东 丁涟沭

(淮安市第一人民医院神经外科，江苏 淮安 223300)

脑动脉瘤(CA)指的是脑动脉腔内出现局限性异常扩大的动脉壁瘤状突出，其主要原因包括脑动脉管壁压力增高或脑动脉管壁先天性缺陷所导致〔1〕。CA是导致蛛网膜下腔出血的主要病因，可诱发患者出现颈部疼痛、腰背疼痛、神经症状甚至昏迷等一系列临床表现，病情严重的患者甚至可出现植物状态或死亡〔2，3〕。由于老年人群自身机体功能的衰退，加之老年人群多合并动脉粥样硬化等心血管疾病，因此CA发病率较中青年人群明显升高，且患者病情往往更加危重〔4〕。而随着我国人口老龄化进程的加剧，老年CA患者越来越多，及时诊断和规范化治疗老年CA，是降低患者疾病致死率以及致残率的关键〔5〕。本研究探讨开颅夹闭术与血管内介入栓塞对老年CA临床治疗效果及预后影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2014年3月至2016年2月淮安市第一人民医院收治的老年CA患者103例，按照随机数字表法，分为观察组54例、对照组49例，经比较，两组临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。研究经医院伦理委员会批准同意。

表1 两组临床资料比较(n)

1.2纳入标准与排除标准 纳入标准：①患者均经电子计算机断层扫描血管成像(CTA)或数字血管造影(DSA)等影像学检查确诊为CA；②患者年龄≥60岁；③患者手术治疗时间均为发病72 h内；④符合手术治疗临床指征并有手术耐受性；⑤患者自愿签署知情同意书。排除标准：①合并机体重大器官功能障碍患者；②合并急慢性感染患者；③既往有开颅手术史患者；④合并免疫系统疾病、严重高血压、凝血功能障碍或心源性休克等患者。

1.3方法 两组术前均给予常规处理措施，包括降低颅内压、早期急救、预防脑出血痉挛及脑脊液引流等。此外，对照组采取开颅夹闭术治疗，观察组采取血管内介入栓塞治疗。

开颅夹闭术：采用气管内插管全身麻醉，参照影像学诊断情况定位患者CA，选择侧裂翼点作为手术入路，于显微镜下进行头部弧形切口，将脑脊液释放并引流，切口头皮后剥离皮下组织及骨膜，将患者病变动脉及瘤颈暴露出来，确定血管后钻孔、沿脑裂分离部位继续入路至病灶位置。使用合适的动脉夹阻断载瘤动脉，并解除病灶及其粘连组织，以动脉夹对动脉瘤进行夹闭，然后检查确定瘤颈的夹闭情况。止血后留置无菌引流管，缝合脑膜及头皮，术后给予常规药物预防性治疗，术后2 d将引流管拔除。

血管内介入栓塞：采用气管插管全身麻醉，术前全身肝素化2 h，并控制患者收缩压在100 mmHg之内，术前、术中、术后均给予静脉持续泵注尼莫地平预防脑血管颈管，经股动脉穿刺造影，明确患者脑动脉瘤位置、形态、大小等，采用Seldinger技术穿刺，将6F动脉鞘送至颈内动脉或椎动脉，然后在微导丝引导下插入微导管，并在DSA检查下将微导管移至动脉瘤腔中部，选择与动脉瘤大小适宜的弹簧圈，若患者动脉瘤巨大或宽颈甚至为夹层动脉瘤，则给予支架辅助栓塞，直至造影动脉瘤不显影后将导管拔出，术后常规加压包扎穿刺点或缝合血管。术后每12 h给予患者5 000 U低分子肝素皮下注入。

1.4观察指标 ①比较两组围术期相关指标，包括手术时间、住院时间及住院费用；②比较两组术后1个月Hunt-Hess分级，Ⅰ级：无症状或颈项强直及轻度头痛；Ⅱ级：颈项强直，同时伴有脑神经麻痹、中重度头痛；Ⅲ级：轻度局灶性神经功能缺损，同时伴有轻度意识障碍、嗜睡；Ⅳ级：去脑强直早期，伴有偏侧不全麻痹及中重度神经障碍；V级：去脑强直，深度昏迷。③观察并记录两组术后并发症发生情况，主要包括脑积水、肺部感染、脑梗死、破裂再出血、神经症状、血管痉挛。④术后随访1年，采用Glasgow预后评分分析两组预后情况，5分：恢复良好；4分：轻度残疾；3分：重度残疾；2分：植物生存；1分：死亡。

1.5统计学分析 采用SPSS22.0软件行t、χ2及秩和检验。

2 结 果

2.1两组围术期相关指标比较 观察组手术时间及住院时间显著短于对照组(P<0.05)，而观察组住院费用显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组围术期相关指标比较

2.2两组治疗后Hunt-Hess分级比较 观察组术后1个月Hunt-Hess分级显著优于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后1个月Hunt-Hess分级比较(n)

2.3两组相关并发症比较 观察组术后并发症发病率显著低于对照组(P<0.05)，见表4。

2.4两组术后随访预后比较 术后随访1年，观察组术后预后情况显著优于对照组(P<0.05)，见表5。

表4 两组术后并发症比较(n)

表5 两组术后随访预后比较〔n(%)〕

3 讨 论

CA是老年人群中较为常见的一种脑血管疾病，同时也是导致老年人发生蛛网膜下腔出血的主要原因，患者具有较高的病残率和死亡率〔6〕。根据资料报道显示〔7，8〕，25%～35%脑动脉破裂出血引发患者死亡，同时诱发患者出现脑膜刺激症、剧烈头痛及颅内压升高等一系列临床症状，严重威胁患者生命安全。研究显示〔9，10〕，早期及时诊断和治疗，并结合规范化手术治疗，可有效降低患者致死率、致残率，促进患者神经功能的康复并改善患者临床预后。

既往对于脑动脉瘤的治疗，多采取开颅夹闭术，但开放式手术通常具有手术创伤大、术后并发症多等诸多不良影响，尤其对于机体功能较差的老年患者而言，容易引发心肺功能损伤而导致严重后遗症〔11，12〕。而血管内介入栓塞术作为近年发展而来的新的手术方式，结合了全新的介入栓塞治疗方法及影像学检查方法，以实现了CA微创治疗〔13〕。由于介入栓塞术操作均在血管内完成，从而有效避免了开颅手术给患者机体及心理带来的创伤，同时有效保护神经避免牵拉损伤，降低了CA破裂出血的风险〔14，15〕。此外，有学者研究指出〔16，17〕，血管内介入栓塞术与传统开颅夹闭术比较，其使用范围更广，对于前交通动脉、后交通动脉、中动脉等部位动脉瘤均具有这良好的临床治疗效果。

本研究与学者相关报道结果相似〔18，19〕，提示血管内介入栓塞术对患者手术治疗效果更佳，同时可有效降低患者术后并发症发生率。术后随访1年，观察组患者术后预后情况显著优于对照组，提示血管内介入栓塞术更有助于患者远期预后的改善〔20，21〕。但是血管内介入栓塞术手术治疗费用显著高于开颅夹闭术，在一定程度上限制了血管内介入栓塞手术在临床的广泛应用。