谢朝云 陈应强 熊芸 孙静 杨忠玲

(贵州医科大学第三附属医院 1感染管理科，贵州 都匀 558000；2感染科；3检验科)

肺结核是结核分枝杆菌感染引起的慢性传染性疾病，多出现在慢性消耗性营养不良与免疫功能降低时，其中老年肺结核患者免疫功能下降、抵抗力减弱，更容易合并肺部感染。同时，长期抗结核药物化疗与广谱抗菌药物广泛应用，易继发肺部多重耐药菌感染，影响患者的效果与预后〔1,2〕。本研究旨在分析老年肺结核合并肺部多重耐药菌感染的危险因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年2月至2019年1月贵州医科大学第三附属医院感染科收治的老年肺结核合并医院肺部感染病例279例，男168例，女111例，年龄60～91岁，平均(67.72±6.55)岁。根据有无肺部多重耐药菌感染分为多重耐药菌感染组(72例)和非多重耐药菌感染组(207例)。肺部感染诊断标准参照中华人民共和国卫生部颁发的《医院感染诊断标准(2001版)》中的相关标准。MDRO判断标准：参照《医疗机构耐药菌多耐药(MDR)、广泛耐药(XDR)、全耐药(PDR)的国际标准化定义专家建议(草案)》中的标准判断〔3〕。肺部多重耐药菌感染诊断标准：符合肺部感染诊断标准，同时检出多重耐药菌的病原菌。纳入监测的MDRO包括多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA) 、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)肠杆菌科细菌、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)等。排除标准：①未采集标本送检病例；②未记录临床病历资料或临床资料记录不详的病例。

1.2观察指标 两组性别、年龄、体重指数(BMI)、病程、既往病史、并发症、抗菌治疗、抗结核治疗等一般资料及血红蛋白、血糖、血清白蛋白、红细胞沉降率(ESR)、肺部影像学资料、痰涂片抗酸染色、结核分枝杆菌培养、痰细菌培养与药敏试验等指标。

1.3统计学分析 使用SPSS19.0软件，计数资料单因素分析采用χ2检验，多因素分析用Logistic回归分析。

2 结 果

2.1菌株分离情况 在279例老年肺结核合并肺部感染患者临床标本中共分离出病原菌258株，其中革兰阳性球菌90株，占34.88%〔其中，金黄色葡萄球菌41株(15.89%)，肺炎链球菌34株(13.18%)，溶血链球菌9株(3.49%)，表皮葡萄球菌6株(2.33%)〕；革兰阴性杆菌158株，占61.24%〔其中，铜绿假单胞菌49株(18.99%)，肺炎克雷伯菌42株(16.28%)，大肠埃希菌32株(12.40%)，阴沟肠杆菌22株(8.53%)，鲍曼不动杆菌9株(3.49%)，产气肠杆菌4株(1.55%)〕，真菌10株，占3.86%〔其中，白色假丝酵母菌8株(3.10%)，热带假丝酵母菌2株(0.78%)〕。

2.2多重耐药菌分离情况 分离出的258株病原菌中，检出纳入监测的多重耐药菌菌株75株，MDRO检出率29.07%，其中ESBLs肠杆菌科细菌36株(48.00%)；MDR/PDR-PA 20株(26.67%)；MRSA 16株(21.33%)；CR-AB 3株(4.00%)；CRE 2株(2.67%)，未检出VRE。2株CRE同时为ESBLs。纳入监测的肺结核合并肺部感染患者中检出75株多重耐药菌，其中3例为两株多重耐药菌混合感染，故纳入监测的老年肺结核合并肺部多重耐药菌感染病例为72例。

2.3老年肺结核合并肺部多重耐药菌感染相关危险因素分析 单因素分析表明，BMI(<18.5 kg/m2)、病程(≥5年)、慢性阻塞性肺病(COPD)、肺心病、糖尿病史、肺结核类型(复治)、肺部病变范围(≥3个肺叶)、浸润、空洞、痰涂片抗酸染色(阳性)、痰结核抗酸杆菌培养(阳性)、卧床、使用抗菌药物时间(>14 d) 、治疗使用抗菌药种类(≥3种)、联用抗菌药物(≥3种)、抗结核治疗(不规律)、血清白蛋白浓度(<30 g/L)、血红蛋白浓度(<90 g/L)、ESR(≥15 mm/h)、血糖(≥10 mmol/L)是老年肺结核合并肺部多重耐药菌感染的危险因素，见表1。

表1 老年肺结核合并肺部多重耐药菌感染单因素分析〔n(%)〕

2.4老年肺结核合并肺部多重耐药菌感染的多因素Logistic回归分析 将上述单因素分析具有统计学意义的指标纳入多因素Logistic回归分析，结果表明COPD、肺心病、联用抗菌药物(≥3种)、肺部病变范围(≥3个肺叶)、空洞、使用抗菌药物时间(>14 d)、治疗使用抗菌药种类(≥3种)、肺结核类型(复治)是老年肺结核合并肺部多重耐药菌感染的独立危险因素，见表2。

表2 老年肺结核合并肺部多重耐药菌感染多因素Logistic回归分析

3 讨 论

本研究显示，老年肺结核合并肺部感染病原菌以革兰阴性杆菌为主，其次为革兰阳性球菌，与薛娜娜等〔4〕研究结果相近；多重耐药菌检出结果提示老年肺结核合并肺部感染病原菌耐药率较高，耐药性越来越严重〔5〕，临床应根据常见病原菌结合其耐药性合理选用抗菌药物。

本研究显示，老年肺结核合并肺部感染患者肺部多重耐药菌感染与多种因素有关；结核分枝杆菌可破坏支气管黏膜与肺组织，使气道肃清作用降低，为多重耐药菌感染提供有利环境。肺结核是一种慢性消耗性疾病，常伴有消瘦、血清白蛋白降低与贫血等情况〔6〕，患者抵抗力下降，肺部感染率增加，同时多重耐药菌也增多。伴有COPD、肺心病、糖尿病史等慢性病的患者肺部反复感染，增加了多重耐药菌感染的机会；COPD与肺心病患者气道阻力增加，肺脏顺应性下降，气道纤毛防御系统受到破坏，肺功能下降，继发多重耐药菌感染的概率增加〔7〕；糖尿病患者血糖控制不佳，蛋白质代谢紊乱，免疫球蛋白与补体合成障碍，机体免疫功能降低，引发多重耐药菌肺部感染〔8〕。复治肺结核患者病情大多迁延难愈，病灶交错，并发症多；长期抗结核治疗，特别是不规范抗结核治疗不仅表现多重耐药结核分枝杆菌的出现，同时也诱导肺部其他多重耐药病原菌感染〔9〕。病变范围大，病理类型表现为空洞，支气管扭曲变形或者狭窄，痰液排出受阻，可增加肺部多重耐药菌感染的概率，与于春宝等〔10〕研究结果相似。病理类型表现为浸润、痰涂片抗酸染色阳性、痰结核抗酸杆菌培养阳性与ESR增快均提示肺结核活动期，在肺结核活动期肺部痰液增多，不易排出，肺支气管黏膜受损增加，患者抵抗力进一步下降，更易合并肺部混合感染且难以治愈〔11〕。长期卧床患者器官系统功能衰退，咳嗽反射功能减弱，痰液不易咳出，随重力流向中小气支管，在肺底淤积，细菌繁殖，引发肺部感染〔12〕。多重耐药菌感染的产生与抗菌药物的不合理使用密切相关〔13〕，不合理长期、联合与反复更换抗菌药物，可杀灭气道正常菌群，形成菌群失调，使定植于气道黏膜的多重耐药菌在患者抵抗力下降时引起多重耐药菌感染〔14〕。

综上所述，老年肺结核患者合并肺部多重耐药菌感染较多，与多种因素有关，以伴心肺基础疾病、病变范围广、空洞形成、痰液不易排出和不合理使用抗菌药物等患者多见。因此，临床应采用积极治疗基础疾病，提高免疫功能，规范抗结核治疗减少复发与空洞形成，促进排痰，合理使用抗菌药物等综合措施，才能在一定程度上减少老年肺结核患者合并肺部多重耐药菌感染的发生。