伍北寿 黄民强 何光辉 梁永杰

(1上海市嘉定区南翔医院呼吸内科，上海 201802；2同济大学附属东方医院呼吸内科)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)在呼吸科较为常见，发病率和死亡率均较高〔1～3〕。我国七个城市及相应的COPD流行病调查研究显示，40岁以上人群的COPD患病率占8.2%〔4〕，世界卫生组织(WHO)预测至2020年，COPD将成为全球第5大疾病负担和第3大死亡原因。COPD以气流受限为主要特征，是一种慢性气道炎症性疾病，主要由中性粒细胞、CD8细胞、巨噬细胞、白三烯、白细胞介素、肿瘤坏死因子等多种炎症细胞及炎症因子参与的气道炎症，气道分泌物增多，并伴有气道高反应性，气道重塑，气流受限呈进行性发展，导致患者肺功能进行性下降，从而引起慢性呼吸衰竭、肺源性心脏病等严重并发症〔5～8〕。中医辨证认为COPD稳定期主要病机为本虚(肺、肾)标实(痰、瘀)之证。脾肾两虚是COPD的诱因，同时伴有痰瘀。COPD分急性期和稳定期，稳定期多以肺、肾两虚为主症。稳定期应该治本为主，兼顾标实。本研究的目的是探讨金水宝胶囊联合信必可对肺肾两虚型COPD稳定期的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 2016年10月至2017年10月，前瞻性收集上海市嘉定区南翔医院收治的肺肾两虚型COPD稳定期患者80例。纳入标准：①年龄60～70岁；②符合2013年修订版COPD诊治指南COPD诊断标准；吸入支气管扩张药物后1 s用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC)<70%；③符合COPD稳定期标准；④符合中医辨证标准，参照《中药新药临床研究指导原则》(试行)中肺肾两虚证型：喘促无力、呼吸浅短，咳嗽、头晕耳鸣，面色晦黯，夜尿频多，舌淡苔白，脉细；⑤入组时间：春季(春季COPD病情相对稳定)；⑥签署知情同意书。排除标准：①青光眼；②伴有活动性肺结核等其他呼吸系统重大疾病；③肺切除既往史；④前列腺增生伴有排尿困难；⑤近期曾使用过糖皮质激素；⑥6个月内曾出现呼吸衰竭、心力衰竭等重大心血管疾病；⑦近1个月内使用过β2受体激动剂、皮质类固醇药物或抗胆碱能制剂及对以上药物过敏的患者；⑧伴有恶性肿瘤；⑨研究者判断患者的依从性差，不能保证研究治疗和随访。随机分为观察组和对照组各40例。两组年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、过敏史差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2治疗方法药品来源 金水宝胶囊由江西济民可信金水宝制药有限公司生产，0.33 g/粒。信必可都保(布地奈德/福莫特罗粉吸入剂)由阿斯利康制药有限公司生产，160 μg/4.5 μg/吸，60吸。观察组：给予金水宝胶囊，用法为3粒/次，3次/d。同时给予信必可，用法为1吸/次，2次/d；对照组：给予信必可，用法为1吸/次，2次/d；除试验用药外，观察期间禁止使用其他治疗COPD的中药和西药及与本病治疗相关的其他治疗。合并疾病所需继续服用的药物应与本疾病无关。

表1 两组一般资料比较〔n(%),n=40〕

1.3观察指标 ①一般资料：年龄、性别、合并用药情况、过敏史等。②肺功能：使用德国耶格公司产Master Screen-IOS型肺功能测定仪检测。记录治疗前、治疗后6个月及12个月肺功能指标：包括FVC、FEV1、FEV1%、FEV1/FVC。③辅助性T细胞(Th)17、调节性T细胞(Treg)：治疗前、治疗6个月后、12个月后采用流式细胞仪(美国Beckman公司)检测外周血Th17，Treg水平，淋巴细胞亚群荧光直标单颗粒抗体试剂购自美国Beckman公司；该项目检测由上海裕隆医学检验所股份有限公司完成。④中医证候积分：包括咳嗽、咳痰、口干咽燥、喘息等四个主症状，根据严重程度分别计0、2、4、6分；同时包括：气短、腰酸肢软两个次要症状，根据严重程度分别计0、1、2、3分；上述所有症状加和即为总分。显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少30%～69%。无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少<30%。总有效率=有效率+显效率。

1.4统计分析 采用SPSS22.0软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组FVC、FEV1、FEV1%和FEV1/FVC比较 两组FVC、FEV1、FEV1%和FEV1/FVC治疗前和治疗6个月后无统计学差异(P>0.05)。治疗12个月后，观察组FVC、FEV1、FEV1%和FEV1/FVC均显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.2两组Th17、Treg比较 治疗前和治疗6个月后，两组Th17和Treg差异无统计学意义(P>0.05)。治疗12个月后，与对照组比较，观察组Th17显著降低，而Treg显著增高(均P=0.000)。见表3。

2.3两组临床疗效分析 治疗12个月后，观察组临床疗效差异有统计学意义(P<0.01)。观察组总有效率显著高于对照组(P<0.052)。两组治疗前中医证候积分无统计学差异(P>0.05)。治疗12个月后，与对照组比较，观察组中医证候积分显著降低(P<0.001)。见表4。

表2 两组FVC、FEV1、FEV1%、FEV1/FVC比较

表3 两组Th17细胞、Treg细胞比较

表4 两组临床疗效分析〔n(%),n=40〕

3 讨 论

COPD主要由中性粒细胞、CD8细胞、巨噬细胞、白三烯、白细胞介素、肿瘤坏死因子等多种炎症细胞及炎症因子参与的气道炎症，气道分泌物增多，并伴有气道高反应性〔9～11〕。因此治疗的关键在于降低炎症反应，改善气道功能。

西医方面COPD的治疗有了较大的进展，其治疗围绕减轻气道炎性反应、改善气道阻力和延缓肺功能下降进行治疗，2015新版COPD全球倡议(GOLD指南)推荐COPD稳定期患者应长期使用吸入激素+长效支气管扩张剂吸入布地奈德/福莫特罗(ICS/LABA)或ICS/LABA联合其他药物治疗〔12〕。信必可(ICS/LABA)为新一代的ICS/LABA复合吸入制剂，由ICS和LABA 2种成分组成。其中ICS可与细胞内糖皮质激素受体结合形成有活性的激素——受体复合物，调控靶细胞基因表达，抑制嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T 淋巴细胞等多种炎症细胞的活性及炎性因子生成，具有很强的抗炎活性〔13〕；还能增加β2受体的mRNA，对气道重塑给予有效预防。然而因激素导致的肾上腺素皮质功能减退、骨质疏松、血压、血糖升高等副作用，限制了信必可在特定人群的应用，且COPD的发病机制复杂、诱因多，目前任何一种药物都不能改变COPD患者肺功能长期下降的趋势。从而提出副作用小、疗效肯定的不同作用机制药物多途径、多靶点联合治疗COPD成为COPD研究领域的一个重要课题。COPD属于祖国医学“喘证“、“咳嗽”、“肺胀”等范畴，尤其与“肺胀”高度相关。早在《皇帝内经》就有对肺胀的描述，如《灵枢·胀论》有记载：“肺胀者，虚满而喘咳。”张仲景在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》中描述：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状 ”。随着中医对COPD病因病机及理法方药的研究深入，目前中医辨证认为COPD稳定期主要病机为本虚(肺、肾)标实(痰、瘀)之证〔14〕。中医辨证认为COPD稳定期主要病机为本虚(肺、肾)标实(痰、瘀)之证。脾肾两虚是COPD的诱因，同时伴有痰瘀。COPD分急性期和稳定期，稳定期多以肺、肾两虚为主症。稳定期应该治本为主，兼顾标实。冬虫夏草是金水宝胶囊的主要成分，包括多种成分，例如多种氨基酸、核苷类物质等。金水宝胶囊性味甘温，能归肺肾经，可以补肺固卫、纳气平喘、补肾阳、益精气，现代医学研究表明金水宝胶囊可以抗炎、抗氧化、止咳化痰、提高免疫力和舒张支气管等效果〔15～18〕。金水宝胶囊可以通过延缓COPD患者气道重塑，提高抗氧化能力。此外，还可以改善免疫力、清除乳酸、缓解呼吸肌疲劳，最终达到改善患者的肺功能，提高患者的生活质量的目的〔19,20〕。综上，金水宝胶囊联合信必可改善肺肾两虚型COPD患者临床症状，降低患者炎症反应，表现为Th17细胞降低，而Treg细胞增高；改善肺功能，表现为FVC、FEV1、FEV1%、FEV1/FVC明显增高。