马修尧 任超 刘彬

(宿州市第一人民医院脑血管病诊疗中心，安徽 宿州 234000)

颅内大血管闭塞造成的急性重型脑卒中是缺血性脑卒中的一种重要类型，具有较高的致残率和致死率，而心源性栓塞是造成颅内大血管闭塞最主要的原因〔1～3〕。目前，血管内治疗是急性心源性颅内大血管闭塞的主要目标，且随着血管内治疗得到迅速发展及广泛普及，相比于以往静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓治疗，具有更长的治疗时间窗、更宽泛的适应证、更少的并发症及更高的血管再通率等特点，但认为仍有多种因素影响血管内治疗疗效〔4～8〕。因此，本研究旨在探讨老年患者急性心源性颅内大血管闭塞血管内治疗的疗效及其影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择宿州市第一人民医院2014年12月至2016年12月期间收治的老年急性心源性颅内大血管闭塞患者103例。纳入标准：①临床诊断为急性心源性颅内大血管闭塞，并且症状至少30 min且于治疗前无明显缓解；②年龄65～80岁；③临床资料完整；④获得知情同意。排除标准：①3个月内有脑卒中发作史；②精神疾病者；③临床资料不全。纳入的103例患者中，男57例，女46例；年龄65～79〔平均(72.43±5.61)〕岁。

1.2方法

1.2.1血管内治疗 入院时急诊行头颅计算机断层扫描(CT)或者磁共振成像(MRI)检查，与患者进行充分沟通后同意溶栓治疗，并且排除溶栓禁忌证及于溶栓时间窗(4.5 h)内的患者行静脉注射rt-PA治疗。不同意溶栓治疗、超过溶栓时间窗及有溶栓禁忌证经脑卒中绿色通道行血管内治疗。并且静脉溶栓不影响血管内治疗进程及在溶栓治疗时可完善血管内治疗术前准备。急诊行数字脑血管造影(DSA)检查明确血管闭塞部位，并且对血栓负荷量、血管狭窄及侧支循环代偿情况等进行初步评估。治疗以Solitaire AB支架机械取栓为主。按照患者血管闭塞部位选择合适的支架型号。若一次无法完全取出血栓，可进行重复多次取栓。若进行3次仍取栓失败，可考虑联合支架置入血管成形术。术后常规入住重症监护病房密切监护，且给予控制血压、适度镇静、降颅压及对症治疗等。

1.2.2收集资料 包括性别、年龄、吸烟史、饮酒史、合并基础疾病、静脉rt-PA溶栓、入院神经功能缺损程度〔采用美国国立卫生研究院脑卒中是表(NIHSS)评分测定〕、病变部位、发病至血管再通时间、术后出现出血转化。

1.3疗效评价标准 出院时采用改良的Rankin量表(mRS)评分对治疗疗效进行评估，其中以患者完全无症状为0分，以患者轻微症状为1分，以患者轻度障碍为2分，以患者中度障碍为3分，以患者重度障碍为4分，以患者严重残障为5分，以死亡为6分。其中以mRS评分0～2分为疗效良好，3～6分为疗效不良。

1.4观察指标 ①一般资料具体赋值情况；②血管内治疗疗效情况；③单因素分析影响血管内治疗疗效相关因素；④多因素Logistic回归分析影响血管内治疗疗效的危险因素。一般资料具体赋值情况：性别：男性=0，女性=1；年龄：>75岁=0，≤75岁=1；吸烟史：是=0，否=1；饮酒史：是=0，否=1；合并基础疾病：是=0，否=1；静脉rt-PA溶栓：是=0，否=1；病变部位：左侧大脑半球=0，右侧大脑半球=1；术后出现出血转化：是=0，否=1。

1.5统计学方法 采用SPSS22.0软件行t、χ2检验；采用多因素Logistic回归分析影响血管内治疗疗效的危险因素。

2 结 果

2.1血管内治疗疗效情况 血管内治疗103例中，疗效良好47例(45.63%)；疗效不良56例(54.37%)。

2.2单因素分析影响血管内治疗疗效的相关因素 经单因素分析结果显示，两组性别、年龄、吸烟史、饮酒史、合并基础疾病、静脉rt-PA溶栓和病变部位比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组入院时NIHSS评分、发病至血管再通时间和术后出现出血转化比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 单因素分析影响血管内治疗疗效的相关因素

2.3多因素Logistic回归分析影响血管内治疗疗效的危险因素 将上述单因素分析差异有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归分析显示，入院时NIHSS评分、发病至血管再通时间和术后出现出血转化为影响血管内治疗疗效危险因素。见表2。

表2 多因素Logistic回归分析影响血管内治疗疗效的危险因素

3 讨 论

脑卒中是导致人类死亡的第二大病因，急性缺血性脑卒中是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的80%，其中以颅内急性缺血性脑卒中最为多见〔9～12〕。急性心源性颅内大血管闭塞是中重度脑梗死最常见的病因，故而认为尽快再通阻塞的脑血管恢复脑血管灌注尤为重要〔13～15〕。随着近年来医疗水平的不断进步，血管内治疗技术使心源性颅内大血管闭塞早期血管高效再通成为可能〔16～18〕。同时，血管内治疗急性心源性颅内大血管闭塞通过使用血管内治疗器械可达到恢复脑血流及开通闭塞血管的目的〔19，20〕。虽血管内治疗大血管闭塞性脑卒中效果得到了肯定，但随着研究的不断深入，诸多因素被发现可能影响血管内治疗后血管再通率及患者预后〔21～23〕。

本研究表明，入院时NIHSS评分、发病至血管再通时间和术后出现出血转化为影响血管内治疗疗效的危险因素。①入院时NIHSS评分。NIHSS评分已被广泛应用于急性缺血性脑卒中的严重程度评分，该评分具有可信度高、快速、简洁等优点，心源性脑栓塞通常是颅内大血管急性闭塞，患者血栓负荷量较大，基线NIHSS评分较高，此时采用静脉溶栓不仅效果较差，同时可能延误最佳救治时间。②发病至血管再通时间。血管内治疗急性心源性颅内大血管闭塞的首要目标主要是开通血管，恢复血量，而其中发病至血管再通时间与预后密切相关。临床研究报道显示，急性心源性颅内大血管闭塞患者发病至血管再通时间每延长3 min，则会出现11%患者预后不佳〔24〕。③术后出现出血转化。出血转化尤其是颅内症状性出血是血管内治疗后严重的一种并发症，认为出现出血转化的原因可能是由于血管快速复流引起缺血状态的脑组织出现再灌注出血；手术过程中血管内机械操作损伤血管内壁或者细小的穿支动脉，从而导致血管破裂出血；术中应用抗凝或者由于支架成形术应用抗血小板治疗，从而增加了出血风险。此外，出血转化还会引起周围组织血液循环障碍、血脑屏障受损、代谢紊乱及血液分解产物释放多种生物活性物质等。