胆迎 刘晓智 李晨

(天津市第五中心医院神经内科，天津 300450)

脑卒中患者中，有相当一部分症状轻微，甚至是短暂性的，被称为“轻型脑卒中”〔1，2〕。轻型脑卒中具有急性缺血性脑卒中的表现，但症状较轻微，一般认为不会引起明显的偏瘫、失语等致残的脑血管事件，因此不能引起患者的重视而延误就诊，造成二级预防治疗的延迟，而且也具有较高的复发率。近年来，随着认识的不断深入，轻型脑卒中已成为临床研究热点。对于轻型脑卒中与非轻型脑卒中的差别，目前许多研究都停留于临床症状差异方面〔2，3〕，对两者危险因素差异的研究较少，而且，在临床工作中，患者及医疗工作者对非轻型患者二级预防更为关注，而忽略轻型脑卒中的复发性。对于老年人群，由于其特殊的生理特征，具有合并慢性病较多，血管狭窄比例较高等特点，因此老年人群轻型脑卒中更应引起关注〔3〕。本研究主要通过对老年人群轻型脑卒中与非轻型脑卒中的特异性差别进行分析，并比较轻型脑卒中与非轻型脑卒中的复发情况，以期发现轻型脑卒中高复发的风险，识别高危患者，为老年轻型脑卒中的早期干预提供临床依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2014年1月至2017年6月于天津市第五中心医院神经内科就诊的首次发生脑梗死的老年患者为研究对象，共纳入研究578例，其中男394例，女184例。纳入标准：患者均符合第四届全国脑血管病学术会议修订的诊断标准〔4〕；首次发生脑梗死，且经CT或磁共振成像(MRI)证实梗死部位位于前循环；患者发病2 w内入院治疗；患者与家属知情同意本研究，并签署知情同意书。排除标准：复发性脑梗死；首次发病，但梗死部位为后循环供血区域；因本次脑卒中死亡者；合并恶性肿瘤、免疫系统疾病、血液病者；在随访过程中因终点事件之外的原因失访者；急性期内出现死亡者。分组标准：采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)作为评分标准，患者入院时进行NIHSS评分，NIHSS≤3分为轻型脑卒中组，NIHSS>3分为非轻型脑卒中组〔5〕。

1.2研究方法 研究对象入院后均详细询问病史、吸烟、酗酒等生活习惯并进行体格检查及NIHSS评分。并于入院后48 h内完善患者血压、血糖、血脂、血同型半胱氨酸(Hcy)、血尿酸(SUA)、脂蛋白磷脂酶(Lp-PL)A2检查。在住院期间完成磁共振头部血管成像、颅内动脉超声、颈动脉彩超等检查。于2018年6月进行电话随访，随访复发情况、出院后治疗情况、血压、血糖等情况；其中多次脑梗死复发以第1次脑梗死复发为重点事件。

1.3指标评级相关标准 高血压：既往已确诊高血压或在此次住院期间收缩压>140 mmHg和(或)舒张压>90 mmHg达3次以上者；糖尿病：既往已确诊或此次住院期间空腹血糖>7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖>11.1 mmol/L；冠心病：既往已确诊或此次住院期间经心内科医师会诊诊断为冠心病；房颤：心房纤颤且经两次以上心电图证实；高脂血症：总胆固醇≥6.0 mmol/L或三酰甘油≥1.8 mmol/L或低密度脂蛋白≥3.12 mmol/L；高同型半胱氨酸(Hhcy)：Hcy>15 μmol/L；吸烟：参考世界卫生组织标准，每天吸烟1支及以上，时间连续12个月以上或戒烟不足6个月者；酗酒：既往大量饮酒超过1年，每日饮酒量高于2个标准饮酒量(1个标准饮酒量相当于12 ml葡萄酒、260 ml啤酒或45 ml白酒)；动脉情况评定：在本研究中，纳入参考范围的动脉为前循环系统的颈内动脉(ICA)、大脑中动脉(MCA)，主要由经颅内动脉超声、颈部动脉超声及磁共振头部血管成像评定。根据梗死相关狭窄程度最重的血管作为代表血管进行统计，分为无明显狭窄改变，轻度狭窄(狭窄程度为30%～49%)，中度狭窄(狭窄程度为50%～69%)，重度狭窄或闭塞(狭窄程度为≥70%)。侧支循环开放：应用经颅动脉超声及颈部彩超评价，观察是否存在一级、二级侧支开放，主要包括willis环开放、软脑膜动脉代偿及颈外动脉向颈内动脉代偿等。复发标准：患者病情稳定24 h以上后，再次出现与首次梗死症状不同的神经系统功能缺失；出现于首次梗死的血管供血区不同部位的新梗死；症状与首次梗死相同，但经CT或MRI检查发现病灶较上次发病病灶增大。脑梗死复发类型：短暂性脑缺血发作，脑血栓形成，腔隙性脑梗死，脑血栓。

1.4统计学分析 采用SPSS22.0 软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组基线资料比较 两组房颤比例、Hcy及Lp-PLA2水平相比较差异有统计学意义(均P<0.05)。轻型脑卒中组发生病灶相关动脉狭窄的比例明显低于非轻型脑卒中组，差异有统计学意义(P<0.05)，轻型脑卒中组轻度狭窄比例(36/302，11.92%)明显高于非轻型脑卒中组(23/276，8.33%；χ2=23.359，P=0.000)，轻型脑卒中组重度狭窄比例(54/302，17.88%)明显低于非轻型脑卒中组(117/276，42.39%；χ2=18.892，P=0.000)，轻型脑卒中组中度狭窄比例(18/302，5.96%)与非轻型脑卒中组(14/276，5.07%)差异无统计学意义(χ2=3.398，P=0.065)。轻型脑卒中组颈内动脉狭窄比例明显低于非轻型脑卒中组(P<0.05)，且轻型脑卒中组(31/302，9.60%)颈内动脉重度狭窄或闭塞的比例明显低于非轻型脑卒中组(68/276，26.08%)，差异有统计学意义(χ2=7.717，P=0.005)，轻度狭窄〔(20/302，7.28%) vs (3/276，1.09%)〕及中度狭窄〔(6/302，1.99%) vs (18/276，5.07%)〕两组差异无统计学意义(P>0.05)。两组侧支循环建立差异也有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较〔n(%)〕

2.2两组复发情况 轻型脑卒中组复发33例(10.93%)，非轻型脑卒中组复发32例(11.59%)，两组复发率相比差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3老年轻型脑卒中患者复发的相关危险因素分析 对老年脑卒中患者复发的相关临床因素进行分析，比较老年轻型脑卒中患者复发组与未复发组的相关危险因素发现，吸烟、颈动脉狭窄等因素在两组患者中具有显著差异(均P<0.05)。见表2。

表2 老年轻型脑卒中复发的相关危险因素分析〔n(%)〕

3 讨 论

轻型脑卒中是指急性期神经功能缺损较轻(NIHSS≤3分)，持续时间24 h以上和(或)头颅MRI证实缺血性脑卒中〔6〕。因其运动系统症状受损伤较轻，对患者日常生活能力影响较小，常被患者及临床医生忽视，从而易导致病情加重，尤其是老年轻型脑卒中患者，导致预后不良〔7〕。目前，随着对缺血性脑卒中的重视加深，临床工作者不仅看到重症脑卒中对患者的危害，也逐渐重新认识轻型缺血性脑卒中。

本研究通过对老年轻型脑卒中与非轻型脑卒中患者相关危险因素进行对比分析，发现老年轻型患者在房颤史、Hcy、Lp-PLA2等方面与非轻型患者存在差异。房颤史在两组患者中存在差异，可能原因为房颤的发作对心脑血管系统存在影响，房颤与脑卒中的发生密切相关，房颤能够引起心房内血流动力学发生紊乱及改变，心房内已形成血栓斑块，提高患者心源性脑卒中的风险；但本研究中受房颤史患者样本量较少的局限性，也可能会对结果产生影响，因此在今后还应进一步证实房颤与脑卒中发生的关系及相关机制。对于Hcy在两组患者中的差异，有文献研究认为Hcy是心脑血管疾病的独立危险因素〔8，9〕，高Hcy水平的脑卒中患者神经功能缺损更严重，且更容易发生致残性缺血性脑血管病，与本研究中非轻型患者明显高于轻型患者的结果一致。Lp-PLA2作为血浆炎性标志物，在国外研究中认为Lp-PLA2水平增高是缺血性脑卒中的独立危险因素〔10〕，而且，还可作为轻型患者发生早期神经功能恶化的独立危险因素，在本研究中也发现老年非轻型脑卒中患者明显高于轻型脑卒中患者，提示Lp-PLA2是老年轻型脑卒中与非轻型脑卒中非常明显的特异性差异。

本研究老年轻型脑卒中患者与非轻型脑卒中患者复发率无显著差异，可能原因在于老年轻型脑卒中患者病灶相关动脉及颈内动脉狭窄程度轻于非轻型患者，侧支循环建立情况较差，导致其复发风险更高，与文献研究一致〔11，12〕。有研究发现导致两组患者复发情况无差异的原因还可能与药物依从性、医嘱遵从情况等原因有关〔8，13〕，在本研究中未涉及，因此在今后研究中需要进一步综合考虑上述原因对于老年轻型脑卒中复发的影响。本研究结果提示，老年轻型脑卒中预后情况并不乐观，应该改变轻型脑卒中神经功能损伤较轻，预后较好的观念，应重视老年轻型脑卒中患者的二级预防。本研究结果发现，吸烟是影响老年轻型脑卒中患者复发的危险因素，在其他研究中均有提及〔14～16〕；此外，颈内动脉狭窄对老年轻型患者复发也具有显著影响，有文献研究发现，颈内动脉狭窄，特别是颈内动脉中度狭窄或闭塞的患者，不良预后显著增加，而且是缺血性组中患者3个月出现不良结局的独立预测因子〔11〕。因此提示，对老年轻型脑卒中患者进行早期血管影像学检查，观察颈内动脉、颅内外动脉狭窄情况对老年轻型脑卒中患者的复发具有一定的提示作用。

综上所述，通过对老年轻型脑卒中与非轻型脑卒中相关危险因素及复发情况对比研究，为老年轻型脑卒中患者的二级预防提供一定的临床依据。但本研究中仍存在以下局限性：研究样本量小，样本量范围局限；研究涉及因素不够全面；在随访中可能存在随访偏倚等。因此研究结果可能存在一定偏差，在研究结论外推方面可能存在一定局限性，需要在今后研究中进一步改进。