王开成　张冠军　辛宝琼

【摘要】 目的：分析血漿心房利钠肽（ANP）在机械通气患者撤机前后的变化及其临床意义。方法：选取2016年7月-2017年12月无锡市惠山区人民医院行有创-无创序贯机械通气治疗患者96例，检测并记录所有患者自主呼吸试验（SBT）前24 h（T0）、行3 min T管试验前（T1）、撤机后1 h（T2）、撤机后12 h（T3）、撤机后24 h（T4）、撤机后48 h（T5）血浆ANP水平和尿量。根据撤机成功与否将患者分为撤机成功组和撤机失败组，比较两组血浆ANP水平和尿量，并分析血浆ANP与尿量的关系。

结果：96例患者T1～T5 ANP与尿量均低于T0（P<0.05），T1～T3 ANP逐渐下降（P<0.05），T1～T4尿量逐渐下降（P<0.05）。撤机失败组撤机前ANP与尿量均高于撤机成功组（P<0.05），撤机后，撤机失败组ANP与尿量低于撤机前，而撤机成功组仅尿量低于撤机前（P<0.05）。撤机前ANP与尿量呈正相关（r=0.567，P<0.05）。结论：血浆ANP在机械通气患者撤机前后发生明显变化，可将血浆ANP作为机械通气患者成功撤机的早期预测指标之一，并依据血浆ANP水平对尿量进行干预，提高机械通气患者撤机成功率。

【关键词】 心房利钠肽; 机械通气; 撤机

Changes of Plasma Atrial Natriuretic Peptide during and after Mechanical Ventilation and the Clinical Significance/WANG Kaicheng，ZHANG Guanjun，XIN Baoqiong.//Medical Innovation of China，2019，16（24）：0-056

【Abstract】 Objective：To analyze the changes of plasma atrial natriuretic peptide（ANP）during and after mechanical ventilation and the clinical significance.Method：96 patients treated with invasive-noninvasive sequential mechanical ventilation in Wuxi Huishan District Peoples Hospital from July 2016 to December 2017 were selected.The plasma ANP levels and urine volume before spontaneous breathing trial（SBT）24 h（T0），before 3 min T tube test（T1），1 h after weaning（T2），12 h after weaning（T3），24 h after weaning（T4）and 48 h after weaning（T5）.According to the success of weaning，the patients were divided into the successful weaning group and the failed weaning group，and the plasma ANP level and urine volume were compared between the two groups.The relationship between plasma ANP and urine volume was analyzed.Result：In 96 patients，T1～T5 ANP and urine volume were lower than those at T0（P<0.05），T1～T3 ANP decreased gradually（P<0.05），the urine volume of T1～T4 decreased gradually（P<0.05）.ANP and urine volume before weaning in the failed weaning group were higher than those in the successful weaning group（P<0.05），after weaning，ANP and urine volume in the failed weaning group were lower than those of before weaning，while only urine volume in the successful weaning group was lower than that of before weaning（P<0.05）.ANP was positively correlated with urine volume before weaning（r=0.567，P<0.05）.Conclusion：There are obvious changes of plasma ANP during and after mechanical ventilation，plasma ANP can be used as one early predictor of successful weaning，and according to the level of plasma ANP，the urine volume can be intervened to improve the success rate of weaning.

【Key words】 Atrial natriuretic peptide; Mechanical ventilation; Weaning

First-authors address：Wuxi Huishan District Peoples Hospital，Wuxi 214187，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.24.015

目前临床上多以自主呼吸试验（spontaneous breathing trials，SBT）作为评价脱机的指标，但受患者自身因素影响，SBT缺乏准确性，因此不得不寻找其他具有评价意义的指标。心房利钠肽（atrial natriuretic peptide，ANP）主要由心房肌细胞合成和分泌，在机体血容量和心房压力急性改变时其分泌水平上升，而尿量是ICU最基本的监测项目之一，有报道证实机械通气时，患者尿量增加，停止机械通气后尿量减少，但目前国内未见对机械通气患者撤机前后血浆ANP水平和尿量关系的研究报道[1-4]。本文主要分析机械通气患者血浆ANP水平撤机前后变化及对撤机成败的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年7月-2017年12月无锡市惠山区人民医院重症医学科收治的96例机械通气患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄在14岁以上，有机械通气指征;（2）采用序贯机械通气时间达24 h以上。排除标准：（1）慢性心力衰竭或因急性心肌梗死、急性心源性肺水肿需要机械通气者;（2）各种原因引起的中枢性呼吸衰竭患者或呼吸肌无力引起的呼吸衰竭者;（3）短期内难以纠正的重度营养不良者;（4）患者及其家属不配合参与本研究者。剔除标准：（1）中途退出研究者;（2）机械通气期间死亡者;（3）撤机后存活时间≤48 h者。其中男61例，女35例;年龄24～88岁，平均（63.14±6.48）岁;入院时急性生理与慢性健康（APACHEII）评分19～28分，平均（23.55±2.57）分;疾病类型：慢阻肺41例，手术后18例，重症肺炎12例，其他25例。本次研究无剔除或脱落病例。依据撤机成功与否分为撤机成功组（n=66）与撤机失败组（n=30）。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 患者入院后均给予常规对症支持治疗，包括病原学治疗、止咳祛痰、舒张气道、维持水电解质平衡、营养支持、镇痛、镇静等，并给予经口气管插管连接呼吸机行有创机械通气，初始选择辅助控制通气（A/C）模式或同步间歇指令性通气+压力支持通气+呼吸末正压通气（SIMV+PSV+PEEP）模式，逐渐过渡至压力支持通气（PSV）模式，每日评估撤脱机指征。

1.3 观察指标 （1）检测并记录入选患者SBT前24 h（T0）时、行3 min T管试验前（T1）时、撤机后1 h（T2）时、撤机后12 h（T3）时、撤机后24 h（T4）时、撤机后48 h（T5）时血浆ANP水平和尿量。（2）比较撤机成功组和撤机失败组撤机前（T0～T1）时、撤机后（T2～T5）時血浆ANP水平及尿量变化，撤机前ANP为T0和T1时间段ANP的均值，撤机后ANP以T2～T5时间段ANP均值，撤机前尿量为T0和T1两个时间点每小时尿量的均值，撤机后尿量为T2～T5这4个时间点每小时尿量的均值。（3）分析机械通气患者血浆ANP水平与尿量变化的关系。

1.4 判定标准 （1）撤机成功及拔管标准。撤机标准：①导致患者行机械通气的病因好转或去除，一般情况良好;②有自主呼吸能力，自主排痰能力较强，呼吸频率<30次/min，潮气量>30 mL，氧合指数（PaO2/FiO2）>150～200，呼气末正压<5～8 cm H2O，吸入氧浓度在40%～50%，pH≥7.25;③血流动力学稳定，无活动性心肌缺血动态变化，未见显著低血压;④肝肾功能正常;⑤内环境稳定;⑥胃肠功能稳定[5-7]。拔管指征（SBT成功）：①无精神状态改变;②RR≤35次/min或增加<50%，FiO2<40%，SPO2≥90%或PaO2≥60 mm Hg，pH≥7.32，PaCO2增加≤10 mm Hg;③HR<120次/min或改变<20%，90 mm Hg<收缩压<180 mm Hg或改变<20%。（2）ANP及尿量测定：取肘静脉血3 mL，待其自然凝固在1 h内于3 000 r/s速率下离心5 min，分离血清，置于-20 ℃冰箱下保存待测，采用Stat Fax

2100酶标仪（450 nm）以酶联免疫吸附试验测定血清ANP浓度。尿量采集：记录精密集尿袋对应时间点时1 h尿量。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验，不同时间点采用重复测量数据的方差分析，相关性采用Pearson相关分析、以相关系数r表示两资料间的相关性;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 撤机前后ANP与尿量变化 96例患者在T1～T5时ANP与尿量均低于T0时，差异均有统计学意义（P<0.05）。T1～T3 ANP逐渐下降，差异均有统计学意义（P<0.05），T3～T5 ANP无明显变化，差异均无统计学意义（P>0.05）。T1～T4尿量逐渐下降，差异均有统计学意义（P<0.05），T4尿量与T5比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1和图1、2。

2.2 撤机成功组与撤机失败组ANP、尿量变化比较 撤机失败组撤机前ANP与尿量均高于撤机成功组，差异有统计学意义（P<0.05），而撤机后两组ANP与尿量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。撤机后，撤机失败组ANP与尿量低于撤机前，而撤机成功组仅尿量低于撤机前，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 ANP与尿量的关系分析 相关性分析显示，机械通气患者撤机前ANP与尿量呈正相关（r=0.567，P<0.05），撤机后ANP与尿量无明显相关性（r=0.241，P>0.05）。

3 讨论

机械通气后撤机过程中因正压通气的去除会影响患者心血管系统，因此撤机成功与否较大程度上取决于患者撤机前心功能水平，选择合适的临床撤机指标有重要意义[8-11]。ANP为一种活性多肽，具有利钠、利尿、扩张血管及调节体液平衡等作用，动物实验研究证实：ANP可通过抑制炎性介质释放等作用而使机械通气肺损伤大鼠细胞内发生氧化-还原状态改变[12]。但目前关于机械通气患者撤机前后ANP、尿量变化及其相关性研究较少。

脑钠肽（BNP）及ANP均属于利钠利尿肽，BNP于心室表达，ANP由心房合成，均具有扩血管、增加压力感受器敏感性等作用，曾兴宏等[13]研究表明序贯机械通气治疗后心力衰竭患者BNP、ANP水平下降。本次研究选择T0～T5 6个时间点，观察96例行有创-无创序贯机械通治疗患者血浆ANP及尿量变化，结果显示在T1～T5 ANP与尿量均低于T0（P<0.05），且T1～T3 ANP呈下降趋势（P<0.05），T1～T4尿量呈持续下降趋势（P<0.05），至T5恢复平稳，表明机械通气患者ANP、尿量在其撤机前后发生明显变化，机械通气患者在撤机前心房肌细胞分泌ANP水平高，撤机后ANP有所下降，ANP可抑制近曲小管重吸收钠功能、减少醛固酮及抗利尿激素释放，可促进钠、水排出，因此撤机后尿量也发生变化[14-20]。本研究也显示撤机前撤机失败组ANP与尿量高于撤机成功组（P<0.05），而撤机后两组ANP与尿量比较，差异均无统计学意义（P>0.05），表明血浆ANP可作为机械通气患者成功撤机的早期预测指标，撤机前高水平ANP可能导致撤机失败。本研究中相关性分析显示，机械通气患者撤机前ANP与尿量呈正相关（P<0.05），这与黄勍栋等[16]通过研究发现的在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）伴夜间多尿患者体内，ANP会显著升高，缺氧严重程度与夜间多尿程度呈正相关，夜尿增多与OSAHS患者血浆ANP水平呈正相关的结果相近，这提示撤机前可以根据血浆ANP水平对尿量进行干预，进而提高机械通气患者撤机成功率。

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（收稿日期：2018-10-23）（本文编辑：田婧）