李伟丽+王红宇+阎振华+程瑞莲

【摘要】 目的 探讨机械通气患者在床边胃镜下放置鼻空肠管行早期肠内营养的护理配合及体会。方法 52例需行空肠管置入的机械通气患者， 先将鼻空肠管营养管插入胃腔， 置入胃镜， 置入异物钳钳夹鼻空肠管前端， 在胃镜引导下向前推至屈氏韧带以下15 cm， 退镜并固定。结果 52例气管插管患者一次置管成功50例（失败2例均为鼻肠管前端在胃腔内打折盘曲未进入屈氏韧带以下， 再次置管后均成功）， 一次置管成功率96.15%（50/52）；4例在置管过程中出现血压下降， 经减小或停用镇静药物后好转；2例出现心率增快并呼吸急促， 经处理1 h内好转；置管成功后无肠内营养液反流及误吸发生。结论 对于机械通气患者在床边胃镜引导下行鼻空肠管置入， 可以建立有效的肠内营养途径， 简便易操作， 成功率高， 可有效减少机械通气并发症， 需加强护理。

【关键词】 机械通气；床边胃镜；鼻空肠管；肠内营养

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.27.181

机械通气患者往往病情危重， 且不能正常经口进食， 需进行鼻饲营养液行肠内营养支持治疗， 气管插管患者行肠内营养并发症多， 其中较常见且影响预后的并发症是反流及误吸[1]。所以通过何种途径进行肠内营养支持非常重要。本科2011年9月～2014年8月收治的52例机械通气患者行床边空肠管置入实施肠内营养， 取得满意的效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本科2011年9月～2014年8月收治的52例需行空肠管进行肠内营养的机械通气患者为研究对象， 其中男29例， 女23例， 年龄24～76岁， 平均年龄（47.0±9.5）岁， 疾病类型包括：脑出血14例， 重度颅脑损伤11例， 呼吸衰竭10例， 心力衰竭9例， 重症胰腺炎5例， 十二指肠及胃大部切除术后3例。

1. 2 仪器设备 OlympusGIF-Q260胃镜， 复尔凯螺旋形鼻肠管及导丝（纽迪西亚生产）， 心电监护仪， 张口器， 压舌板， 吸痰管等。

1. 3 方法

1. 3. 1 操作方法 手术均在心电监护下进行， 整个操作过程密切监测心率、血压、血氧饱和度等指标。协助患者取左侧卧位， 张口器使口腔充分暴露， 患者应用丙泊酚适当镇静后， 石蜡油润滑导管， 配带导丝， 胃镜通过食管至幽门抵达十二指肠降部或水平部；导丝沿肠腔前行到屈氏韧带下30 cm， 再将鼻空肠管经胃镜的活检孔道沿导丝插入到空肠， 待鼻空肠管末端露出导丝后， 拔出导丝退胃镜， 并前推鼻肠管；当胃镜退出门齿外， 在口外紧持鼻肠管， 体外固定。

1. 3. 2 护理方法

1. 3. 2. 1 置管前护理 对于清醒患者， 做好心理护理， 评估患者肠道功能， 把握行空肠管营养的适应证， 评估患者能否耐受床边胃镜下空肠管操作， 准备仪器及各种物品。术前给予丙泊酚应用使患者入睡， 减少患者躁动。

1. 3. 2. 2 置管护理 先将空肠管留置在胃腔， 进镜， 寻找空肠管前端， 进入导丝， 钳夹导管前端向前推进， 越过幽门后继续推进到屈氏韧带30 cm。退导丝及退胃镜过程中要轻柔， 防止退出过程中将空肠管带出[2]， 胃镜要充分润滑以减少与空肠管相互的摩擦力， 减少将空肠管带出的风险。

1. 3. 2. 3 置管中病情观察 对于气管插管的患者， 置管前即设置好呼吸机的各项参数， 适当增加呼吸机各项参数的支持力度， 置管中患者可能会出现恶心、呕吐等不适导致气道内压力急剧升高， 所以整个操作过程中除注意镇静外还应密切监测呼吸机气道压力， 动作轻柔尽量减少对患者的不良刺激[3]。操作停止后及时调整呼吸机参数。置管中还应密切监测心率、血压及血氧饱和度， 一方面应用镇静药物会引起血压下降， 另一方面有创操作还会引起血压急剧升高， 所以整个操作过程要避免血压过大波动。如果出现恶性、心律失常、血压波动过大及血氧饱和度下降并难以纠正， 则立即停止操作， 必要时及时实施抢救。

1. 3. 2. 4 置管后护理 置管后妥善固定， 常规进行腹部正位片检查了解空肠管位置尤其是前端的具体位置。如在位良好可开始考虑实施肠内营养， 遵循由少到多、由慢及快的原则， 注意肠内营养制剂的浓度、鼻饲速度及患者对营养制剂的耐受程度。预防肠内营养的并发症如腹泻、腹胀， 虽然空肠管能大大降低营养液反流及误吸的风险， 但是也有一定的反流发生率， 也要警惕营养液反流的发生。

2 结果

52例气管插管患者一次置管成功50例， 失败2例， 一次置管成功率96.15%（50/52）。失败2例均为鼻肠管前端在胃腔内打折盘曲未进入屈氏韧带以下， 再次置管后均成功。4例在置管过程中出现血压下降， 经减小或停用镇静药物后好转；2例出现心率增快并呼吸急促， 经处理1 h内好转；置管成功后无肠内营养液反流及误吸发生。

3 讨论

机械通气患者往往病情危重， 且不能正常经口进食， 需进行鼻饲营养液行肠内营养支持治疗， 气管插管患者行肠内营养并发症多， 其中较常见且影响预后的并发症是反流及误吸， 因此需要鼻空肠管置入减少反流及误吸发生的风险[4]。由于重症监护室患者病情危重， 不宜搬动， 常常需要在床旁进行空肠管置入。本科通过3年的实践， 总结出在床边胃镜下空肠管置入的经验和护理体会。对52例气管插管患者一次置管成功50例， 失败2例均为鼻肠管前端在胃腔内打折盘曲未进入屈氏韧带以下， 再次置管后均成功。操作过程中可能会出现心率、血压的波动， 所以要加强监测， 出现并发症及时处理， 做好医护配合[5]。

总之， 在床旁对气管插管机械通气患者行空肠管置入， 取得了良好的临床效果， 可早期建立肠内营养途径， 具有简便易操作的特点， 良好的护理配合， 可有效减少操作中并发症， 提高成功率。

参考文献

[1] 陈洪英， 李爱琴， 张娅娅. 机械通气患者肠内营养护理. 中国临床营养杂志， 2006， 14（6）：404.

[2] 曾妃. 机械通气患者胃镜下置鼻空肠管行肠内营养的护理. 护理与康复， 2008， 7（6）：436-438.

[3] 李爱琴， 赵晓军， 陶玉荣， 等. 重型颅脑损伤患者床旁胃镜引导下放置鼻空肠管的临床应用及护理体会. 护士进修杂志， 2014， 29（5）：459-461.

[4] 赵展庆， 王俊娜， 游锦燕. 采用鼻空肠管进行幽门后喂养的可行性及疗效. 实用医学杂志， 2012， 28（32）：3950-3952.

[5] 李婷婷， 樊拖迎， 幸军. 内镜下放置螺旋型鼻空肠管方法的探讨. 现代消化及介入诊疗， 2011， 16（6）：381-382.

[收稿日期：2016-08-25]