夏乐强 张先杰 刘欣 陈文亚 王瑛

[摘要] 目的 探討不同剂量右美托咪定联合舒芬太尼在颌面外科清醒镇静经鼻气管插管中的应用。 方法 选择我院 2017年8月～2018年12月口腔颌面外科需经鼻气管插管的择期手术患者150例，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为三组，D1组（右美托咪定1 μg/kg+舒芬太尼0.01 μg/kg），D2组（右美托咪定1.5 μg/kg+舒芬太尼0.01 μg/kg）和M组（咪达唑仑2 mg+舒芬太尼0.01 μg/kg）。患者入室后经鼻滴入麻黄碱，以丁卡因行表面麻醉，并静脉泵入上述药物（15 min内给完）。记录入室后T0、喉镜置入时T1、气管导管置入后即刻T2，记录患者MAP、HR、SPO2;并记录插管评分（呛咳、肢体运动）、插管舒适度评分、气道梗阻评分;术后随访患者插管引起的不良反应和满意度评分。 结果 T1时间点三组MAP、HR明显低于T0时刻（P<0.05）;T2时间点M组MAP、HR明显高于D1、D2组（P<0.05）。M组出现插管不良反应（咳嗽、体动）的次数明显多于D1、D2组（P<0.05）;而D2组出现上呼吸道梗阻及心动过缓的发生率明显多于D1组和M组（P<0.05）;三组患者术后不良反应无统计学差异，但D2组整体满意度评分更高（P<0.05）。 结论 1.5 μg/kg右美托咪啶复合0.01 μg/kg舒芬太尼较其他两种方案更能为经鼻气管插管提供满意的镇静效果;但1 μg/kg右美托咪啶复合0.01 μg/kg舒芬太尼组上呼吸道气道梗阻发生率更低，同时循环也稳定，是值得推广的临床用药方案。

[关键词] 右美托咪啶;咪达唑仑;清醒镇静;气管插管

[中图分类号] R614.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）21-0142-04

Application of different doses of dexmedetomidine in nasal tracheal intubation under conscious sedation

XIA Leqiang   ZHANG Xianjie   LIU Xin   CHEN Wenya   WANG Ying

Department of Anesthesiology， Deyang People's Hospital in Sichuan Province， Deyang   618000， China

[Abstract] Objective To investigate the application of different doses of dexmedetomidine combined with sufentanil in transnasal endotracheal intubation under conscious sedation in maxillofacial surgery. Methods 150 patients who were given elective surgery in need of transnasal endotracheal intubation in the oral and maxillofacial surgery in our hospital from August 2017 to December 2018 were selected. They were randomLy divided into three groups， D1 group（dexmedetomidine 1 μg/kg+sufentanil 0.01 μg/kg）， D2 group（dexmedetomidine 1.5 μg/kg+sufentanil 0.01 μg/kg） and M Group（midazolam 2 mg+sufentanil 0.01 μg/kg）. After the patient entered the surgery room， the ephedrine was dripped through the nose. Topical anesthesia was given by tetracaine， and the above drugs were intravenously pumped（finished within 15 minutes）. Patients' MAP， HR， SPO2 were recorded at T0 after entering the surgery room， T1 when the laryngoscope was placed， and T2 immediately after the tracheal tube was placed; the intubation scores （cough， limb movement）， intubation comfort score， and airway obstruction score were recorded; the adverse reactions caused by intubation and satisfaction scores were followed up after surgery. Results The MAP and HR of the three groups at T1 were significantly lower than those at T0（P<0.05）; at T2， the MAP and HR in the M group were significantly higher than those in the D1 group and D2 group （P<0.05）. The number of adverse reactions （cough， limb movement） in the M group was significantly higher than that in the D1 group and D2 group（P<0.05）; the incidence rate of upper respiratory tract obstruction and bradycardia in D2 group was significantly higher than that in D1 group and M group（P<0.05）; there were no statistically significant differences in postoperative adverse reactions between the three groups， but the overall satisfaction score in the D2 group was higher（P<0.05）. Conclusion 1.5 μg/kg of dexmedetomidine combined with 0.01 μg/kg sufentanil provides better sedative effect for transnasal endotracheal intubation than the other two regimens; however， the incidence rate of upper airway obstruction is lower in 1 μg/kg of dexmedetomidine combined with 0.01 μg/kg sufentanil group， and the circulation is stable as well. It is a clinical medication regimen worthy of popularization.

[Key words] Dexmedetomidine; Midazolam; Conscious sedation; Endotracheal intubation

右美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，它的分布半衰期为6 min，消除半衰期为2 h，具有镇痛、降低MAC，并有镇静和抑制交感的作用[1]。研究表明右美托咪定对围术期的血流动力学稳定有显著作用[2]，但不同剂量右美托咪定的臨床研究结果不同[3-5]，因此右美托咪定的最佳配伍使用剂量成为了人们关注的重点[6]，本研究旨在评价不同右美托咪定剂量与咪达唑仑在清醒经鼻气管插管中的临床应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会批准，选择我院2017年8月～2018年12月口腔颌面外科需经鼻气管插管的择期手术患者150例，均签署知情同意书。纳入标准：年龄20～60岁，体重指数（BMI）18～26 kg/m2，美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级;其中男85例，女65例。排除标准：（1）患者拒绝或中途退出;（2）有心肺及肝肾等重要器官严重疾病者;（3）沟通困难者;（4）对试验药物过敏者;（5）凝血功能障碍、鼻内肿瘤、颅底骨折等不适合经鼻插管的患者。随机分为三组：D1组（右美托咪定1 μg/kg+舒芬太尼0.01 μg/kg），D2组（右美托咪定1.5 μg/kg+舒芬太尼0.01 μg/kg）和对照组（咪达唑仑2 mg+舒芬太尼0.01 μg/kg）;两组患者一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 麻醉与监护

手术前一天访视患者，交代麻醉方式及风险，并签署麻醉同意书。术前不使用药，禁食8 h。

入室后先开放脉通道，输入乳酸林格氏液体10 mL/kg;常规检测心电图，血氧饱和度及无创连续动脉压，常规面罩吸氧。气管插管前选择拟插管一侧鼻腔，以0.3%麻黄碱滴鼻，并辅以利多卡因乳膏做鼻腔表面麻醉和润滑，以降低鼻部出血的风险。以丁卡因口腔喷雾做咽喉部表面麻醉，以丁卡因2 mL经环甲膜穿刺性气管内表面麻醉。D1组（右美托咪定1 μg/kg+舒芬太尼0.01 μg/kg），D2组（右美托咪定1.5 μg/kg+舒芬太尼0.01 μg/kg）和对照组（咪达唑仑2 mg+舒芬太尼0.02 μg/kg）三组患者分别于15 min内给药完成。待药物起效后，行经鼻明视下气管插管术。插管完成后，妥善固定，行全麻诱导，给予丙泊酚1.5 mg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg;舒芬太尼0.4 μg/kg，行机控通气;维持良好的氧和及呼吸末CO2分压在35～45 mmHg。术中以静脉泵注丙泊酚及七氟醚吸入维持麻醉深度。当血压低于基础值30%或收缩压小于90 mmHg时，给予麻黄碱9 mg;心率小于50次/nin时给予阿托品纠正。

采用常规气管导管（男性7.0#，女性6.5#），插管前将导管置入50℃温水中待导管软化，检查导管气囊无破损，表面涂利多卡因润滑膏。操作均由同一熟练麻醉医生进行。

1.3 观察指标

（1）记录入室后T1;开始插管时T2;插管完成后即刻T3;患者的HR、MAP。（2）气管插管反应观察指标：呛咳反应和肢体运动。（3）记录气管插管前呼吸道梗阻的例数，轻度梗阻表现为：鼾声明显，SPO2<95%;重度梗阻为需要托下颌或置入口咽通气管且SPO2<90%。记录经鼻气管插管时发生轻度抵抗、烦躁或强烈抵抗的例数;记录在泵注药物过程中患者发生心动过缓和低血压的次数的例数。（4）手术后第2天回访患者气管插管相关不良反应（鼻出血、声嘶、咽喉痛、呛咳）和对清醒镇静下经鼻气管插管的满意度（1为满意，2为一般，3为差）。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS18.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内均数的比较采用独立样本t检验，组间比较采用方差分析，计数资料以百分数表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者在T1、T2、T3三个时间点MAP、HR的比较

T1时间点三组患者MAP、HR明显低于T0时刻（P<0.05）;T2时间点M组MAP、HR高于D1、D2组（P<0.05）;D1和D2组之间HR、MAP差异无统计学差异（P>0.05）。见表2。

2.2 三组患者麻醉诱导及插管期间不良反应比较

M组出现呛咳、肢体反应的例数明显多于D2、D1组（P<0.05）;M组插管舒适度弱于D1和D2组（P<0.05）。见表3。

2.3 三组患者术后不良反应及满意度比较

三组患者术后插管相关不良反应比较差异无统计学意义，但D1、D2组整体满意度评分高于M组（P<0.05）。见表4。

3 讨论

口腔颌面外科手术患者常常有颌面部肿瘤、颌面部骨折或张口受限等不同程度的困难气道因素[7];清醒气管插管是困难气道患者的重要插管方式，可避免困难气道转向为急诊紧急气道。虽然睡眠状态下完成插管更舒适，但对某些患者来说，清醒插管却是最安全的[8]。清醒镇静下的气管插管，其优势在于保留自主呼吸，并可降低围术期返流误吸的风险，是围术期气道保护的重要手段。另外，由于口腔外科手术需要置入开口器，加之手术操作多在口腔内进行，经口气管插管不利于导管的固定并会妨碍外科医生的手术操作，因此清醒镇静下的经鼻气管插管在口腔颌面外科手术中有一定优势。

气管插管作为一种有创操作，可对咽喉及气管黏膜形成刺激，可引起强烈的应激反应，导致机体交感神经兴奋[9]，过度的应激可引起循环的剧烈波动;甚至可导致心脑血管意外[10]，严重危害患者的安全[11]。而良好的麻醉能够减轻气管插管期间的刺激，其关键是合理选择和使用麻醉药物[12]。

蓝斑是脑内α2受体最密集的区域，是负责调节觉醒与睡眠的关键部位[13]。右美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，它通过作用于蓝斑核而产生类似于自然睡眠的状态，易于唤醒，同时可作用于蓝斑-交感-肾上腺系统[14]，从而降低插管对呼吸道黏膜的刺激而引起的高血压、心率过快等应激反应。本研究中D1、D2组患者插管过程中循环稳定情况均优于M组，原因在于右美托咪定不单具有镇静作用，还具有抑制交感神经兴奋性的作用，利于清醒气管插管患者循环的稳定。在本研究发现在T1时间点，三组MAP和HR明显低于T0时间点，表明患者镇静后，交感神经兴奋性降低，因此循环较为稳定。而在T2时间点M组的MAP和HR均高于D1组合D2组，考虑为右美托咪定抑制了蓝斑交感核团功能，利于插管患者循环功能的稳定。

在插管过程中患者发生呛咳和肢体反应发生率方面D1和D2组低于M组，表明使用右美托咪定后插管条件更好，且D2组优于D1组。在输注右美托咪定及插管过程过程中D2组患者心动过缓及低血压发生率高于D1组和M组，但术后D1组和D2组总体患者满意度高于M组，需要指出DEX可因抑制交感神经而抑制窦房结和房室结，对于有起搏功能异常或传导功能异常的患者使用应谨慎。另外，在FDA剂量范围内仍有严重心动过缓甚至心脏骤停的发生[15-17]的可能;因此，临床使用中应注意此类风险。三组患者术后插管相关并发症无明显差异，D1和D2组患者满意度高于M组。

试验中D1和D2两组患者气道梗阻发生率高于M组，考虑原因为右美托咪定与舒芬太尼出现了协同作用，增强了舒芬太尼呼吸抑制作用，且右美托咪定提高了迷走神经张力，易于因舌后坠引起呼吸梗阻现象，同时D2组呼吸抑制发生例数多于D1组，提示在使用较大剂量右美托咪定时需警惕其提高其他麻醉药物的呼吸抑制作用。

综上所述，1.5 μg/kg右美托咪啶復合0.01 μg/kg舒芬太尼较其他两种方案更能为经鼻气管插管提供满意的镇静效果，且循环稳定;但由于有轻度的呼吸抑制作用，使用时需注意，值得临床推广。

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