敬慧丹,王耀丽,艾山木,蒋东坡,卢海滨

(陆军特色医学中心重症医学科，重庆 400010)

对于重症监护室(ICU)的危重症患者，发生血流感染是一种常见且威胁生命的状态。由于更多侵入性监测、治疗设备的应用，ICU血流感染发生率在近年有所上升[1]。血流感染使患者的治疗费用上升，住院时间、ICU时间延长，增加直接和间接并发症发生率和病死率[2-3]。及时和恰当的抗菌药物使用是治疗血流感染的基础[4]。但目前仍有相当比例的经验性抗菌药物使用存在不当之处[5]。本研究通过回顾分析本院ICU近3年所监测的血流感染患者临床资料，探讨ICU血流感染的临床特征及预后，这有利于指导经验性治疗，对ICU内血流感染的防控具有积极意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 以2015年1月至2017年12月收住本院中心ICU，有感染症状且血培养阳性的124例患者作为研究对象。以感染症状和血培养阳性作为血流感染的诊断标准[6]。

1.2菌株鉴定与药敏试验 菌种鉴定采用法国生物梅里埃公司VITEK Compact全自动微生物鉴定仪进行。血培养具体操作流程参照《临床微生物学血培养操作规范》进行[7]。同样采用生物梅里埃公司Vitek compact药敏分析系统进行药敏试验。药敏试验的操作及结果的判定参照临床实验室标准化协会标准2015-2017。多重耐药(MDR)、广泛耐药(XDR)标准参照2012年国际专家建议[8]。本研究经医院医学伦理委员会批准，符合临床医学研究伦理学标准，所有样本收集、检验均取得患者或家属知情同意。

1.3观察指标 收集患者的基本信息、原发疾病、合并基础疾病、急性生理与慢性健康评分(APACHE Ⅱ)、侵入性操作、28 d内抗菌药物使用、住院时间、ICU时间、预后等资料。

2 结 果

2.1总体特征及预后分析 124例血流感染的患者中，主要病种包括多发伤36例，感染性休克29例，重症急性胰腺炎23例，重症肺炎11例。46.0%的患者合并基础疾病，28 d内抗菌药物使用率为92.0%，85.5%的患者合并有明确部位的感染，93.6%的患者接受过1次及以上的侵入性操作。培养阳性的标本来源单纯外周血57例，深静脉导管血51例，两者均呈阳性16例。APACHE Ⅱ评分(24.4±6.5)分，中位住院时间24 d，ICU时间14 d，住院病死52例，病死率为41.9%。

表1 鲍曼不动杆菌与非鲍曼不动杆菌感染患者临床特征及预后比较

注：-表示无数据

2.2鲍曼不动杆菌与其他病原菌感染患者的临床特征及预后比较 因鲍曼不动杆菌是本院ICU血流感染的主要病原菌，故对鲍曼不动杆菌感染与非鲍曼不动杆菌感染患者的临床特征及预后进行比较。与其他病原菌相比，鲍曼不动杆菌感染患者基础疾病中肝功能衰竭比例更高，合并感染比例、肺部感染比例更高，侵入性操作比例鲍曼不动杆菌组更高，其中气管插管比例、留置尿管比例均高于非鲍曼不动杆菌组，差异有统计学意义(P<0.05)。APACHE Ⅱ评分、住院时间上两组差异无统计学意义(P>0.05)，但鲍曼不动杆菌感染组的ICU时间、病死率均高于非鲍曼不动杆菌感染组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3病原菌分布及特征 124例血培养阳性标本的病原菌中，革兰阴性菌91株(73.4%)，革兰阳性菌29株(23.4%)，真菌4株(3.2%)。其中发生比例最高的病原菌分别为：鲍曼不动杆菌 46株(37.1%)，凝固酶阴性葡萄球菌21株(17.0%)，大肠埃希菌15株(12.1%)，肺炎克雷伯杆菌13株(10.48%)。这4种细菌构成了本院ICU血流感染病原菌的76.7%。耐药性方面，共鉴定出耐药菌96株(80.7%)，其中MDR 83株(69.7%)，XDR 13株(10.9%)。革兰阳性菌耐药率为85.7%，而革兰阴性菌为82.8%，真菌未发现耐药菌株。见表2。

表2 病原菌分布及耐药性分析

续表2 病原菌分布及耐药性分析

注：S表示敏感;**表示因患者自动出院或死亡，未进一步鉴定菌种及行药敏试验；-表示无数据

3 讨 论

重症监护室患者病情危重，全身情况差，由于监测及治疗的需要，通常需要多种侵入性操作，这些都使得血流感染的机会增加。耐药菌比例的逐年上升，为血流感染的治疗增加了难度[9]。血流感染诊断的金标准是血液培养的结果，这就决定这个诊断具有一定的滞后性[10]。因此，监测本院区血流感染的患者特点、病原菌分布及特征，提高经验治疗的准确性，对于提高血流感染的诊治效率极为关键。

本次回顾分析显示，本院ICU合并血流感染的住院病死率为41.9%，稍高于国内杨祖耀等[11]报道的39.9%，这可能与原发病特征和病原学分布有一定的关系。调查数据显示，三级医院ICU的平均病死率数据为12.8%[12]，这间接的显示出血流感染对病死率的影响极大。

本院ICU的病原菌的分布革兰阴性菌占主要地位，革兰阴性菌次之，真菌最少，这些都与国内的多数报道一致[13-16]。耐药性方面，卫生部全国细菌耐药监测网(Mohnarin)2014年发布的报告[17]显示，MDR检出率为66.9%，全耐药菌(PDR)为15.6%，均与本文的数据接近。报道中最常见的5种细菌为：凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌，这与本院ICU的主要病原菌一致，但各个中心在具体菌种分布上略有差异。

本院ICU检出率最高的细菌为鲍曼不动杆菌。有研究显示，鲍曼不动杆菌与铜绿假单胞是我国ICU内最常见的病原体[17]。同时鲍曼不动杆菌也是全球范围内医院感染中最常见的致病菌之一[18]，其在ICU的病死率达到了43.0%[13]，针对鲍曼不动杆菌的抗菌药物使用占到了ICU抗菌药使用量的一半[19]。国内Meta分析显示[20]，我国鲍曼不动杆菌感染患者预后相对更差，在ICU，鲍曼不动杆菌感染后的病死率在52.0%，这与本研究的数据相近。同时，本文的数据也显示，对比同期培养出的其他致病菌，鲍曼不动杆菌感染后的ICU时间显著延长，病死率更高。

高耐药率是鲍曼不动杆菌的重要特征之一，本研究中检出的鲍曼不动杆菌均为耐药株(45/46)。鲍曼不动杆菌对多种抗菌药具有天然抗性，同时还具有极强的获得性耐药能力。高传播率是鲍曼不动杆菌的另一个特点[21]，因为它营养需求简单，适应宽范围的温度和pH，对消毒剂有较强抵抗力，具有疏水性，可以在干燥环境中长期存活，能够造成长时间表面污染。这些污染，通过ICU的移动媒介迅速传播。

为应对这些问题，在一方面，临床工作中需要加大基础研究投入，寻找新的治疗方式。另一方面，医务人员需要提高防控意识，如注意手卫生、规范操作、严格的消毒隔离措施、评估侵入操作的必要性等以降低ICU内血流感染、尤其是鲍曼不动杆菌感染的发生。

综上所述，引起ICU血流感染的致病菌以革兰阴性菌为主，耐药比例极高。这其中耐药鲍曼不动杆菌感染是最主要的威胁之一，通常伴随着更差的预后。实时跟踪监测病区细菌耐药情况，指导临床防控，有助于降低ICU血流感染的发生率和病死率。