刘俊龙,任碧琼,陈 维,陈 星

(1.湖南中医药大学临床医学院检验教研室，湖南长沙 410007;2.湖南省第二人民医院检验科，湖南长沙 410007)

非感染性疾病是各种非病原体因素诱发的以全身炎性反应为核心的一系列疾病。非感染性疾病发生率高，治疗措施与感染性疾病完全不同，因此，明确诊断十分重要。非感染性疾病包括缺血再灌注损伤结晶所致的关节炎、创伤、老化、癌症、动脉粥样硬化、自身免疫性疾病等。研究报道，2000-2012年创伤患者的死亡人数约占全球死亡人数的10%，较以前有显著的上升[1]。此外心脑血管疾病病死率逐年升高。2015年，约有4 000万人死于非感染性疾病，心血管疾病占据总死亡人数的70%。在2015年全球5 640万例死亡患者中，缺血性心脏病和中风的病死率最高，2015年共造成1 500万例死亡。急性创伤、急性胰腺炎、急性心肌梗死等非感染性疾病越来越引起大家的重视。

C-反应蛋白(CRP)及血清淀粉样蛋白A(SAA)是机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的急性时相反应蛋白,临床上通常将血清SAA、CRP作为感染性疾病的辅助诊断指标，却很少研究它们作为可溶性模式识别受体在非感染性疾病中的应用价值，本研究旨在通过检测血清SAA、CRP在疾病中的水平，探讨SAA、CRP水平在非感染性疾病中的诊断价值，并绘制受试者工作特征(ROC曲线)找寻最难临界值来辅助鉴别感染性疾病与非感染性疾病，为临床诊断提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年1-5月在湖南省第二人民医院住院的明确临床诊断的非感染性疾病患者91例为非感染性疾病组，女29例，男62例，平均(56.1±9.5)岁，其中急性心肌梗死30例，急性胰腺炎30例，急性创伤31例。感染组60例，平均(53.1±13.2)岁，其中颅脑外伤、骨折12例，脓毒血症4例，肺性脑病2例，呼吸衰竭1例，脑梗死5例，冠心病19例，精神疾病2例，脑出血8例，重症肺炎2例，多器官功能衰竭2例，肾结石、结肠梗阻及肺癌各1例。诊断标准：有微生物学和分子生物学诊断技术支持的各种病原体感染,或者是无微生物学支持但临床表现典型高度怀疑感染,如肺炎有影像学支持。健康对照组纳入体检健康者30例，平均(53.8±4.3)岁，排除心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤、自身免疫疾病等各种慢性疾病及应激患者。

1.2方法 采集所有患者入院首次静脉血6 mL，在4 ℃下，3 000 r/min离心10 min后取血清。分离血清后，标本置-80 ℃深低温冰箱保存待测。SAA、CRP检测均采用乳胶增强免疫比浊法，检测设备为西门子ADVIA 2400全自动生化分析仪，SAA试剂由安徽伊普诺康生物技术股份有限公司提供，CRP试剂由北京九强生物科技有限公司提供，严格按照仪器、试剂说明书和标准操作规程进行操作。

2 结 果

2.1一般资料比较 急性心肌梗死组、急性胰腺炎组、急性创伤组、感染组与健康对照组在年龄、性别方面差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 各组一般资料比较

2.2非感染性疾病组、感染组与健康对照组血清SAA、CRP水平比较情况 非感染性疾病组、感染组与对照组血清CRP水平之间差异有统计学意义(χ2=52.448，P<0.001)，血清SAA水平差异有统计学意义(χ2=43.993，P<0.001)。非感染性疾病组与感染组比较差异有统计学意义(Z=-4.32，P<0.001)，见表2及图1。

表2 非感染性疾病组、感染组与健康对照组血清SAA、CRP水平[M(P25～P75)]

注：a与对照组相比，P<0.001;b与非感染性疾病组比较，P<0.05

图1 非感染性疾病组、感染组以及健康对照组血清SAA、CRP水平

2.3急性心肌梗死、急性胰腺炎、急性创伤患者血清SAA水平与健康对照组比较 在非感染性疾病组中，血清SAA水平在急性胰腺炎组与急性创伤中升高最明显，急性心肌梗死组次之。各组与健康对照组间SAA水平比较差异有统计学意义(χ2=53.534,P<0.001)。SAA组间两两比较发现，急性心肌梗死组、急性胰腺炎组、急性创伤组与健康对照组比较，差异有统计学意义(Z=-4.547、-6.409、-6.708,P=0.000),其中急性胰腺炎组与急性创伤组比较差异无统计学意义(Z=-0.15,P=0.88)，见图2及表3。

2.4急性心肌梗死组、急性胰腺炎组、急性创伤组患者血清CRP水平与健康对照组比较 在非感染性疾病组中，血清CRP水平在急性胰腺炎疾病中升高最明显，急性创伤疾病次之，急性心肌梗死组也有升高。各组与健康对照组间CRP水平比较差异有统计学意义(χ2=66.504，P<0.001)。组间两两比较发现，急性心肌梗死组、急性胰腺炎组、急性创伤组与对照组比较有差异有统计学意义(Z=-5.005、-5.287、-5.914,P=0.000),其中急性胰腺炎组与急性创伤组比较差异无统计学意义(Z=-0.15,P=0.286)，见图2及表3。

图2 急性心肌梗死、急性胰腺炎、急性创伤患者血清SAA水平与健康对照组比较

分组nSAA(mg/L)CRP(mg/L)急性心梗组3015.00(5.15～38.70)4.17(2.06～9.52)急性胰腺炎组3067.65(28.77～104.42)19.55(7.76～46.95)急性创伤组3154.40(21.60～100.90)14.42(4.68～32.20)对照组303.65(2.47～5.63)1.05(0.47～1.72)

2.5非感染性疾病组血清SAA及CRP的相关性分析 采用Spearman相关分析可得出，血清SAA与CRP有一定相关性(r=0.649 4，P<0.000 1)。急性心肌梗死组血清SAA与CRP有一定相关性(r=0.818 3，P<0.000 1)；急性胰腺炎组血清SAA与CRP有一定相关性(r=0.647 5，P<0.000 1)；急性创伤组血清SAA与CRP有相关性临界(r=0.533 3，P<0.000 1)。

2.6血清SAA、CRP以及两项联合在感染组与非感染性疾病组患者间的ROC曲线评价 SAA、CRP单项检测诊断感染与非感染的AUC分别为0.759、0.747，灵敏度分别为73.33%、 81.67%，特异度分别为74.73%、63.74%；临界值分别为97.3 mg/L、42.15 mg/L；SAA、CRP联合检测诊断感染组与非感染性疾病组的AUC为0.765，灵敏度为68.33%，特异度为79.12%，见表4。

2.7采用二元Logistic回归分析 对SAA、 CRP进行Logistic回归分析，结果显示SAA、CRP这2项指标对鉴别感染与非感染性疾病均是有意义的变量(P<0.05)。因变量为感染和非感染，自变量为SAA、CRP的检测结果。以SAA、CRP及预测变量Pre为自变量，以是否感染诊断结果为因变量，绘制ROC曲线。见图3。

表4 血清SAA、CRP在感染组与非感染性疾病组患者间的ROC曲线评价结果

注：-表示无数据

图3 血清SAA、CRP鉴别感染与非感染性疾病的ROC曲线

3 讨 论

可溶性模式识别受体是流体相的模式识别分子，与细胞相关模式识别受体不同，它属于非特异性体液免疫的重要组成部分[2]。并由不同分子家族组成，主要包括五聚体蛋白、纤维胶凝蛋白和凝集素。它们能够识别各种致病因子并通过共同的机制来消除，包括补体激活、调理作用、凝集、中和炎症调节。此外，可溶性模式识别受体还与细胞相关PRR-Toll样受体相互作用并调节其功能，共同有助于识别微生物模式和调节固有免疫应答[3]。CRP是人类最具特征的急性期蛋白质，主要由肝脏合成，它是反应全身性炎性反应的非特异性蛋白，健康者血清中检测水平极低，一旦机体出现感染或损伤，它在血液中的水平迅速升高，到达几十倍甚至上千倍。SAA也是一种快速反应的急性期蛋白，与CRP类似。急性期SAA水平在感染或损伤后数小时内增加，并且增加的幅度可能大于CRP。研究表明，SAA、CRP是一种模式识别受体[4]，CRP通过Ca2+依赖方式与死亡细胞和病原微生物表面表达的磷酸胆碱结合，然后通过与FcR相互作用介导免疫吞噬。SAA可以特异性结合细菌的外膜蛋白A，SAA与TLR相互作用，诱导核因子κB活化，参与介导免疫相关和炎性反应相关的细胞信号传导[5]。同时作为载脂蛋白参与脂质转运[6]，它们既能识别损伤相关分子模式(DAMP)又能识别病原相关分子模式(PAMP)，在宿主防御中发挥重要作用[7]。同时SAA又被认为是DAMP分子[8]。因此急性期反应蛋白SAA、CRP与DAMP和PAMP之间有密不可分的关系。在急性损伤的无菌情况下，由于机体会出现快速和局部的组织损伤(如缺血、创伤等)，随之中性粒细胞浸润，增加ROS产生和坏死细胞的炎性反应，进而出现大量的DAMP分子。此时血清中易测的SAA、CRP能辅助临床快速明确诊断。本文通过分析SAA、CRP在非感染性疾病中表达情况，探究其作用机制及临床应用价值。

本研究的结果显示，非感染性疾病中血清SAA、CRP和健康对照组相比，差异有统计学意义，而且血清SAA、CRP水平远高于健康对照组。但与感染组相比较，其水平低于感染组。此外将非感染性疾病组分为3组，急性心肌梗死、急性胰腺炎、急性创伤3组，3组分别与健康对照组比较差异有统计学意义，3组血清SAA、CRP水平高于健康对照组；通过3组间两两比较，血清SAA、CRP水平在急性胰腺炎组与急性创伤中升高最明显，急性心肌梗死组次之。其中急性胰腺炎组与急性创伤血清SAA、CRP水平差异无统计学意义。研究报道SAA、CRP水平升高与心血管事件的危险成正比，可作为独立的危险因素[9-10]， 此外，它们被认为是急性胰腺炎的重要预测标志物[10]，本文的研究与报道相符。本文研究了非感染性疾病组中血清SAA及CRP相关性，研究显示两者有良好相关性，这与既往研究[11]相似，提示CRP与SAA作为模式识别受体相互影响着非感染性疾病的发展，在宿主防御过程中激活免疫炎症途径起到促进作用。本研究分析发现非感染性疾病组及感染组血清SAA、CRP水平均有升高，但升高程度不同，因此通过绘制ROC曲线找寻最优临界值来鉴别感染疾病与非感染性疾病，结果显示血清SAA、CRP用于鉴别感染与非感染疾病的AUC分别为0.759、0.747，临界值分别为97.3mg/L、42.15mg/L。表明两项指标在鉴别感染性疾病和非感染性疾病有一定诊断效能，SAA稍优于CRP。采用二元Logistic回归分析建立回归方程，联合两项指标绘制ROC曲线，AUC为0.765，两项联合未显著提高其诊断效能，可能需要纳入更多指标。此外，由于本实验样本量较小,许多地方需要完善。

4 结 论

可溶性模式识别受体SAA、CRP在非感染性疾病中有较高表达，对于鉴别感染与非感染疾病有一定诊断效能，可以作为疾病分类的标志物。