许国文，孙艳云，韩振波，魏 玲，李 军，陈永新，赵洪亮，宋金和，韩华柱

(黄骅市人民医院神经外科，河北黄骅 061100)

颅脑损伤是临床上常见的危重疾病之一，主要指头颈部受到强大外力作用，引起头部软组织损伤、脑组织损伤及颅骨骨折等[1]。颅脑损伤主要由交通事故、坠落、跌伤等导致，随着我国经济的发展及交通运输业的发展，颅脑损伤的发病率越来越高，仅次于四肢伤[2]，其中重型颅脑损伤占18%～20%[3]。重型颅脑损伤患者病情复杂、伤势重、变化快、并发症较多[4]，其中肺部感染是重型颅脑损伤患者的常见并发症之一，发生率高达19.9%～33.5%，严重的肺部感染极易导致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，危及患者生命[5]。气管切开是治疗重型颅脑损伤的常用方法之一，但气管切开同样增加了肺部感染的风险，因此，合适的气管切开时机是减少肺部感染，保证治疗顺利进行的关键。本研究通过应用早期气管切开与晚期气管切开两种方案，探讨其对重型颅脑损伤患者肺部感染及血清高迁移率族蛋白-1(HMGB-1)、内源性分泌型晚期糖基化终产物受体(esRAGE)水平的影响，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 按照随机数字表法，将2016年1月至2018年6月本院收治的重型颅脑损伤患者共计80例随机分成早期组与对照组。早期组40例患者，其中男28例，女12例，年龄24～67岁，平均(45.13±9.12)岁；对照组40例患者，其中男32例，女8例，年龄25～62岁，平均(43.20±9.29)岁。纳入标准：(1)经头颅CT及MRI确诊为重型颅脑损伤者；(2)伤后24 h内入院者。排除标准：(1)伴有其他系统严重疾病者；(2)恶性肿瘤患者；(3)喉头严重水肿者。

1.2研究方法

1.2.1气管切开时间 两组患者在入院后均接受预防感染、脱水降颅压、维持水电解质平衡及对症治疗等常规治疗及护理，早期组患者在入院后24 h内行气管切开术，对照组患者在入院后24 h后行气管切开术。

1.2.2研究工具及评价指标

1.2.2.1一般资料调查表 自行设计一般资料调查表，调查患者的年龄、体温、GCS评分、性别及受伤至入院时间。

1.2.2.2肺部感染标准及控制标准 肺部感染诊断标准[6]：(1)患者体温高于38 ℃；(2)患者气道内分泌物明显增多；(3)患者白细胞总数多于15×109/L；(3)患者呼吸音增粗，或听诊有啰音存在；(4)患者支气管分泌物呈脓性。肺部感染控制标准[7]：(1)患者气道内分泌物明显减少；(2)患者体温低于38 ℃；(3)患者白细胞总数恢复正常；(4)患者呼吸音恢复正常。

1.2.2.3肺部感染发生率、控制率、病死率及感染的控制时间 严格记录患者肺部感染的发生率，对于发生肺部感染患者，严格记录感染的控制率及患者的病死率，统计患者感染的控制时间。发生率=肺部感染患者例数/总例数×100%；感染控制率=肺部感染患者控制例数/肺部感染患者例数×100%；病死率=肺部感染患者死亡例数/肺部感染患者例数×100%。

1.2.2.4血清HMGB-1、esRAGE水平 于气管切开前及手术3 d后，使用酶联免疫吸附法(ELISA)测定患者清晨空腹外周血HMGB-1、esRAGE水平，HMGB-1试剂盒由美国R&D公司提供，esRAGE试剂盒由日本Shino-Test Corporation公司提供，采用全自动酶标仪(美国Thermo FC)，严格按照ELISA试剂盒标准操作。

2 结 果

2.1两组患者一般资料比较 两组患者的一般资料相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组患者肺部感染发生率的比较 本研究结果显示，早期组中共25例发生肺部感染的患者，总发生率为62.5%；对照组中共34例发生肺部感染的患者，总发生率为85.0%，两组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3两组已发生肺部感染患者肺部感染的控制率、控制时间及病死率的比较 本研究结果显示，早期组中肺部感染患者的感染控制时间明显快于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.01)，早期组肺部感染患者的感染控制率明显高于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，早期组肺部感染患者的病死率明显低于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 两组患者的一般资料

注：a=t值；b=χ2值

2.4两组已发生肺部感染患者血清HMGB-1、esRAGE水平的比较 本研究结果显示，气管切开前，两组已发生肺部感染患者的血清HMGB-1、esRAGE水平相比较差异无统计意义(P>0.05)，手术3 d后，两组已发生肺部感染患者的血清HMGB-1、esRAGE水平均低于插管前，差异有统计学意义(P<0.01)，且早期组已发生肺部感染患者的血清HMGB-1、esRAGE水平均显著低于对照组已发生肺部感染患者，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表2 两组患者肺部感染发生率[n(%)]

表3 两组已发生肺部感染患者肺部感染控制时间、控制率及病死率

表4 两组已发生肺部感染患者血清HMGB-1、esRAGE水平

注：与干预前相比较：aP<0.01

3 讨 论

颅脑损伤是神经外科的常见疾病之一，重型颅脑损伤则是临床上常见的危急重症。重型颅脑损伤患者病情复杂且病情较重、昏迷时间较长，病死率较高，同时疾病并发症较多[8]。重型颅脑损伤患者肺部感染的发病率较高，如未及时进行治疗，极易导致ARDS的发生，增加患者死亡的风险。目前，重型颅脑损伤患者肺部感染发生的主要原因为：(1)重型颅脑损伤患者长时间昏迷，因此，呼吸道正常的保护反射及吞咽功能丧失，肺泡膨胀不全，呼吸道分泌物不能排除，容易发生坠积性肺炎[9]。(2)重型颅脑损伤常导致患者恶心呕吐，容易引起误吸的发生[10]。(3)呼吸机辅助呼吸，容易导致呼吸机相关性肺炎的发生[11]。(4)患者颅内高压导致交感能递质释放及肺部血液循环重新分布，引起肺部毛细血管通透性升高，以致神经源性肺水肿的发生[12]。(5)各种侵入性操作破坏患者呼吸道正常的防御功能，增加了细菌感染的机会[13]。气管切开术式重型颅脑损伤患者常用的治疗方法之一，与此同时，也是导致患者肺部感染的重要影响因素之一。因此，本研究通过在两种不同时机对患者进行气管切开，探讨气管切开的时机对患者肺部感染发生的影响。

本研究结果显示，早期组患者肺部感染发率低于对照组患者，提示在患者伤后24 h气管切开可以有效避免肺部感染事件的发生。同时，针对已发生肺部感染患者的研究结果显示，早期组肺部感染患者的感染控制时间明显快于对照组患者，早期组肺部感染患者的感染控制率明显高于对照组患者，早期组肺部感染患者的病死率明显低于对照组患者，研究结果说明早期气管切开不仅可以有效避免肺部感染的发生，还能够促进已经发生感染症状的患者恢复，尽快控制住肺部感染，降低病死率。该结果可能与早期气管切开利于呼吸道分泌物的排出，减少呼吸能力的损耗，减少误吸事件的发生，保持呼吸道通畅且解除呼吸道梗阻的状态，以减少肺不张的发生，从而加快了感染控制的进程。

HMGB-1是一种非组蛋白核蛋白，是细胞内广泛存在的DNA结合蛋白，同时也是一种具有免疫刺激特性的炎性因子。可通过主动分泌及被动分泌到达细胞核外，细胞外HMGB-1能够诱导中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞分泌肿瘤坏死因子α、白细胞介素1β等多种炎性因子[14]。esRAGE是人体肺部一种RAGE的变异体，能够与HMGB-1结合，引起体内后续的炎性反应，在晚期肾病及急性肺损伤中水平升高[15]。本研究中，早期组患者的血清HMGB-1及esRAGE水平均显著低于对照组患者，研究结果说明早期气管切开对合并肺部感染患者有明显治疗效果，有效调控炎性反应，降低血清HMGB-1及esRAGE水平。

4 结 论

气管切开作为治疗重型颅脑损伤患者的有效手段，能够保证患者的生命健康，目前，临床研究多聚焦于气管切开会加重颅脑损伤患者肺部感染的概率，但很少关注气管切开的时机对患者肺部感染的影响。因此，本研究选择患者入院后24 h内及入院后24 h后作为气管插管的时机，探讨其对肺部感染的影响。研究发现，早期气管切开能够明显减少重型颅脑损伤患者肺部感染的发生率，同时能够有效控制肺部感染，减少肺部损伤，降低患者的病死率，因此，临床上针对重型颅脑患者应及早行气管切开，以促进患者的恢复。