高伟 孙灵通 张龙

距骨骨折多发生于高能量损伤后，且易发生于距骨颈和距骨体，其中距骨颈骨折约占全部距骨骨折的50%～60%，虽然距骨颈骨折相对少见，但其导致并发症会明显影响足部功能［1］。由于踝关节和距骨为解剖毗邻关系，二者常出现合并骨折。这种复合性损伤不仅骨性结构有严重破坏，其周围的血管等软组织也易损伤，而随后的出血和肿胀也会加重软组织损伤特别是脱位距骨的压迫，其骨折后继发距骨缺血性坏死及创伤性关节炎的发生率较高［2］。引起距骨治疗后并发症的因素较多，不仅与初次受伤的严重程度有关，也与临床治疗方式有密切关系。本资料回顾性分析距骨颈合并同侧踝关节骨折的临床治疗效果与并发症特点，通过分析结果数据分析治疗方式和时机、复位的质量和稳定性与临床并发症之间的关系，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年1月至2016年12月收治的有完整随访资料距骨颈合并同侧踝关节骨折患者17例（由杭州市西溪医院骨外科与枣庄市矿业集团中心医院合作收集），男15例，女2例；年龄19～62岁，平均36.4岁；右侧11例，左侧6例；高处坠落伤11例，车祸伤4例，重物砸伤2例；常规行足及踝关节CT平扫及三维重建，以了解踝关节及距骨损伤情况。距骨颈骨折Hawkins分型I型5例、Ⅱ型6例、Ⅲ型4例、IV型2例；踝关节骨折根据AO/OTA 分类：43-B2型5例，44-A1型3例，44-A2型6例，44-B2型2例，44-C2型1例。单纯合并内踝骨折5例，单纯合并外踝骨折3例，同时合并内、外踝骨折9例。开放性骨折2例，其余15例闭合骨折中，7例急诊手术，5例择期手术，受伤至手术时间4 h～9d；保守治疗3例。

1.2 方法 （1）保守治疗：无移位闭合性的Hawkins I型骨折一般适合于非手术治疗，还要排除距下关节的微小骨块，患者需要非负重状态下石膏固定6周。但也存在移位风险而改变治疗方案，仅2mm的位移即会改变距下关节的接触面积，从而容易导致创伤性关节炎的发生。每周进行影像学检查确认距骨颈有无移位的发展，以CT检查最为敏感准确。石膏固定6～8周后，患者可穿戴保护靴进行限制负重训练。（2）手术治疗：Hawkins I型骨折也可采用空心钉等加压固定，以防止骨折再移位，增强局部稳定性，利于早期功能锻炼，减少关节僵硬和生物力学改变，减少关节炎的发生。入路可选择前内侧或后外侧入路，由于距骨略向内下倾斜，后外侧切口有利于螺钉固定，但要注意勿伤及跗骨管动脉。对于Ⅱ型的距骨颈骨折，应保持距骨头与距骨体的对位对线，恢复关节面的平整。目前一致的观点是对于移位＞2mm的距骨颈骨折必须行切开复位内固定。而≤2mm的移位骨折作者仍主张采用内固定，以达到局部稳定性防止再移位以及关节炎的发生和假关节的形成。内固定的方式可以采用经皮螺钉内固定或微型接骨钢板，也可使用克氏针固定或根据具体情况使用联合固定。对于HawkinsⅢ-Ⅳ型距骨颈骨折，由于手法闭合复位相当困难，一般主张切开复位内固定，采用联合入路对于骨折的解剖复位可能是必要的。此型骨折距骨颈周围血管损伤血供基本中断，此时三角支血管可能是唯一保持血供的动脉，所以手术时应注意保护［3］。手术入路采用踝部内、外侧双切口［3］。内侧切口起于内踝后缘，行于胫前与胫后肌腱之间，延长至舟骨结节的弧形切口。切开皮肤，向前牵开大隐静脉，切开骨膜，暴露内踝和踝穴，清理内踝踝穴间的碎骨块以及嵌插的软组织，以利于距骨复位；在胫前肌腱与胫后肌腱之间进入显露距骨颈内侧骨折部位。如合并内踝骨折时，可将内踝连同所附的三角韧带翻向远端，以利于显露。该入路可以显露距骨颈内侧，同时可处理内踝骨折，需要进一步暴露时可行内踝截骨术。但是容易伤及距骨的血供，增加缺血性骨坏死的概率［4］。外侧显露切口选择腓骨后缘至外踝尖下向前至第四跖骨基底。切开皮肤，逐层深入，可较好暴露外踝骨折断端、距骨外侧、胫距关节和距下关节，显露近跗骨窦的距骨外侧面，以便放置螺钉。经上述切口可同时显露距骨及内外踝，先复位，再内固定距骨、外踝、内踝的顺序［2］。处理外踝时，首先应彻底清理踝穴，排除踝穴是否有关节囊等其他软组织嵌入，以免影响距骨的复位。最后复位外踝骨折端并使用解剖钢板内固定。复位固定内踝时，应清晰显露内侧踝穴轮廓线，保证关节面平整，以内踝的踝穴侧和前侧作为复位标准来复位和固定内踝。内踝骨折块的固定，可选用螺钉或空心钉固定。对所有伴有脱位或半脱位距骨颈骨折应该急诊手术，闭合复位和切开复位均可，以免局部软组织和距骨持续缺血导致坏死等不良后果。开放性骨折必须急诊手术，再彻底清除污染及缺血坏死的组织。骨折I期行解剖复位和螺钉及克氏针的内固定。如果早期创面皮肤软组织肿胀闭合困难，可以暂不缝合，待软组织肿胀减轻后再II期缝合，必要时行皮瓣转移术。术后指导功能康复遵循早运动、晚负重的原则，以利于距骨体内血管重建。

1.3 疗效标准 根据美国足与踝关节协会（AOFAS）踝与后足功能评分系统评价术后关节功能［5］。该评分包括疼痛、功能、对线三个方面，共100分。90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，＜50分为差。创伤性关节炎定义为X线片示胫距关节或距下关节间隙减小或有骨赘、软骨下骨硬化、囊性变表现，并根据Morrey-Wiedeman X线分级标准进行分级。缺血性坏死定义为X线片示距骨体部密度相对增高，坏死程度根据Mont X线分期确定。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 功能评价 17例均获得随访，随访13～38个月，平均23.2个月。末次随访时，本组总体AOFAS平均评分为（70.7±19.1）分；17例中优5例，良6例，可3例，差3例，优良率64.7%。通过治疗后CT等影像学资料评定手术复位情况，17例中所有踝关节骨折均获得解剖复位。在距骨颈骨折中，11例获得解剖复位，4例获得大体解剖复位，不良复位者2例。典型病例见图1～3。其中获得解剖复位的患者治疗后AOFAS平均评分为（70.0±17.1）分，而大体解剖复位和不良复位的患者术后AOFAS平均评分为（57.6±20.0）分，两者差异有统计学意义（P＜0.05）。且4例大体解剖复位中有3例发生了创伤性关节炎，所有不良复位者（2例）发生了距骨体缺血性坏死。

患者，男，24岁，高处坠落伤致左踝部疼痛畸形、活动障碍。图1：术前X线正侧位片，距骨颈骨折伴有距下关节和胫距关节脱位，以及伴内踝骨折。图2：急诊手术后3d X线正侧位片，显示骨折端解剖复位，内固定位置良好。图3：术后1年X线正侧位片，显示骨折端愈合良好，无距骨坏死发生。

2.2 并发症 4例出现术后切口发生皮缘坏死、皮下软组织坏死、切口延迟愈合等情况，发生于择期手术后2例，急诊手术后2例，分别予常规换药4～6周后痂下愈合，未发生继发感染现象。9例出现创伤性关节炎，保守治疗3例，手术治疗6例，治疗后发生的平均时间10～15个月，平均13.3个月。累及胫距关节者3例，累及距下关节者4例，同时累及胫距关节、距下关节者2例。按Morrey-Wiedeman X线分级：Ⅱ级3例，经理疗后疼痛可缓解；Ⅲ级4例，在接受理疗、制动、消炎镇痛药物等保守治疗后，疼痛可有不同程度缓解，可耐受行走；Ⅳ级2例，因疼痛明显，严重影响行走而行关节融合术。3例保守治疗患者出现了并发症，其中2例HawkinsⅠ型出现了明显创伤性关节炎症状，1例HawkinsⅡ型虽然达到解剖复位但也发生了距骨缺血性坏死和严重的创伤性关节炎。

临床疗效差的3例患者最终发生距骨体缺血性坏死、胫距关节和距下关节创伤性关节炎，1例为Hawkins分型Ⅱ型，2例为Hawkins分型Ⅳ型，其中1例为开放性骨折。按Mont X线分期：Ⅱ期1例（发生于HawkinsⅡ型伴内踝骨折且保守治疗），距骨体密度轻度增高、范围≤1/3，予保守治疗并嘱部分负重，随访期间未见恶化，继续观察随访中；Ⅲ期1例（HawkinsⅣ型伴内踝骨折），距骨体密度明显增高、坏死范围接近1/2，同时伴有胫距关节和距下关节创伤性关节炎。Ⅳ期1例（HawkinsⅣ型伴内外踝骨折且为开放性损伤），距骨体密度明显增高、坏死范围＞2/3，同时伴有胫距关节和距下关节创伤性关节炎，行关节融合术，术后疼痛缓解。

3 讨论

目前一致的观点是对于移位＞2mm的距骨颈骨折必须行切开复位内固定［6］。然而几乎所有CT等放射学检查均是在非负重状态下的骨折状况，即使≤2mm的移位骨折可能也存在严重不稳定状态。尤其是合并踝关节骨折加重了距骨颈骨折的不稳定性。本组有3例保守治疗患者中全部出现了并发症，其中2例HawkinsⅠ型出现了明显创伤性关节炎症状，1例HawkinsⅡ型发生了距骨缺血性坏死和严重的创伤性关节炎，可能是骨折端存在严重不稳定所致。所以作者认为不能仅靠放射学检查来选择保守治疗或手术治疗，即使无移位的HawkinsⅠ型也应尽量选择手术治疗，同时踝关节骨折也应达到坚强固定。使用空心螺钉等内固定实现骨折的固定及周围血运的重建，也避免了长期石膏固定导致的肌肉肌腱挛缩、关节僵硬等并发症。

影响距骨骨折预后的因素较多，大多与初次受伤的严重程度有关。本资料通过分析结果数据得出，复位的质量和稳定性也是影响预后的一个重要因素，解剖复位的AOFAS平均评分明显高于大体解剖复位和不良复位的评分，两者差异有统计学意义。而且3例大体解剖复位者发生了创伤性关节炎，2例不良复位者发生了距骨体缺血性坏死，进一步说明达到解剖复位和骨折端的坚强固定具有重要意义。

在手术时机选择方面，虽然目前相关文献表明距骨坏死发生率与手术时机并无明显关联［7］。但是由高能量损伤导致的距骨骨折常使周围软组织损伤较重，尤其是脱位的距骨体压迫皮肤，如延迟手术，很可能导致皮肤缺血坏死，甚至骨外露、感染等不良后果。本组4例出现切口皮缘坏死及延迟愈合中，有2例发生在HawkinsⅢ-Ⅳ型的择期手术后。故对移位明显的距骨颈骨折需急诊行解剖复位及内固定治疗，而且早期复位还能及时纠正距骨惟一可能存留血管（如三角动脉）的扭转与闭塞，以利于距骨体血运的重建。而对移位较小的骨折，可待软组织修复好转，皮肤出现皱纹征后再对其进行内固定手术。

本组病例距骨体总体坏死率为18%，创伤关节炎发生率53%优于相关文献报道［6］。分析可能的原因有：（1）采用踝部内、外侧双切口，避免内踝截骨造成三角韧带血液供应的破坏。（2）坚持及时解剖复位和坚强的固定；（3）手术注意周围软组织的保护，避免血运的二次破坏；（4）与本组病例平均年龄较轻有关；（5）与相关文献相比，本组病例数量较少，统计学上有一定差异。