王月 邹燕萍 孔蓓蓓 成军 孙长贵 徐炜

曲霉菌是一种条件致病真菌，广泛存在自然界，当宿主免疫力低下，长期使用免疫抑制剂、激素和抗生素，异体造血干细胞移植（HSCT），恶性血液病患者中极易感染导致侵袭性肺曲霉菌病（invasive pulmonary aspergillosis，IPA）［1］。侵袭性肺曲霉菌病缺乏特异的临床症状，早期诊断困难，病死率高［2］。半乳甘露聚糖抗原（galactomannan，GM）试验，作为诊断IPA的微生物学依据，在粒细胞缺乏的血液病以及异基因移植患者中得到大量验证，但在非粒缺的患者中诊断依据不足［3］。曲霉菌常侵袭支气管和肺导致肺曲霉菌病，而呼吸科患者如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管扩张、肺结核等存在肺部基础疾病暴露在曲霉菌环境中亦易受曲霉菌感染，由于缺乏特异性临床症状，病程周期长，病死率高［4］。在临床应用中，其他科室如呼吸科等缺乏GM的参考值，直接套用血液疾病患者以0.50作为cut-off值，这是否合适也需要进一步验证。因此，本研究回顾性分析本院非粒缺肺部感染的呼吸科住院患者临床资料，利用ROC曲线计算血清GM试验诊断IPA的cut-off值，并评价其临床诊断效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月至2017年7月本院呼吸科存在侵袭性真菌感染因素386例住院患者，排除血液系统疾病和粒细胞缺乏、非呼吸系统疾病，提前进行抗真菌治疗，诊断不明共29例；由于拟诊患者诊断并不明确，存在疑问，故排除拟诊10例；入组347例患者分IPA组 42例，其他真菌感染组60例，排除诊断组245例，其临床资料见表1。

表1 入组患者的临床特征［n（%）］

1.2 诊断标准 IPA的诊断标准参照2007版中华医学会呼吸病学分会感染学组制定的肺真菌病诊断和治疗专家共识，分确诊、临床诊断、拟诊和排除诊断［5］。IPA组为临床上确诊和临床诊断为IPA的患者；其他真菌感染组为微生物学鉴定为除曲霉菌以外的其它真菌；排除诊断组为临床症状、影像学以及微生物学均不支持真菌感染。

1.3 方法 （1）仪器和试剂：GM试验检测试剂盒采用BIO-RAD公司曲霉菌抗原检测试剂盒（酶联免疫法，批号6K0043和7F0047），仪器为BIO-RAD iMark酶标仪。（2）样本采集：使用不含β-D-葡聚糖的血清采血管采集空腹受试者的静脉血3ml，400g离心10min，分离血清后置于2℃～8℃冰箱待测。肺泡灌洗液采用60ml的0.9%无菌生理盐水分次对病变的肺段或支气管段灌洗，收集灌洗液并留取3ml送检。（3）结果判定：严格参照GM试验操作说明书，在波长450nm（参考波长620nm）读取每孔吸光度（OD值），待测GM指数I=样本OD值/临界值对照OD值均值。每次实验中同时检测阴性对照、阳性对照和临界对照，以验证结果的有效性。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0统计软件对血清GM试验诊断IPA的ROC曲线进行分析，得出血清诊断界值并评价其诊断试验诊断价值，计量资料服从正态分布以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验或单因素方差（ANOVA）分析；不服从正态分布采用［M（P25，P75）］表示，组间比较采用非参数检验分析，组间比较有差异进一步采用Bonferroni法进行两两比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同组别血清GM检测结果 见表2。

表2 不同组别血清GM检测结果

图1 血清GM试验诊断IPA的ROC曲线

2.2 血清GM试验诊断IPA的ROC曲线 根据血清GM试验诊断IPA的ROC曲线分析（见图1），AUC=0.660（95%CI：0.556～0.764），P＜0.01，其最佳诊断界值为0.35。病例组为IPA组，对照组为其他真菌感染组和排除诊断组。以0.35为诊断界值，血清GM试验诊断IPA的灵敏度为53.85%，特异性为82.39%，阳性预测值为29.58%，阴性预测值为92.86%，约登指数为36.24%。

3 讨论

侵袭性肺曲霉菌病临床表现缺乏特异性，易发生于恶性血液疾病、异基因移植、长期使用糖皮质激素和抗生素等粒细胞减少患者，近来越来越多报道发现非粒细胞减少的患者发病率和致死率也较高［1］。呼吸系统疾病患者如COPD等由于存在肺部基础疾病，当并发侵袭性曲霉感染时，其临床症状易被基础疾病掩盖，且缺乏灵敏的诊断方法，从而延误治疗［6］。在侵袭性肺曲霉菌病，早诊断早治疗是提高预后减少病死率的重要因素［7］，因此，早期诊断格外重要。

GM试验检测可用来辅助诊断曲霉菌感染［8］。大量研究报道［9］，在粒缺的患者中，GM试验可用于早期诊断IPA，当血清GM指数cut-off值为0.50时，灵敏度为73%～90%，特异性为72%～90%。但是在非粒缺的患者中，最佳的血清GM指数cut-off值是否选取同粒缺患者的0.50值得商榷。很多研究报道，如Xue等［10］研究以0.50为cut off，其在非粒缺患者IPA诊断灵敏度为40.7%，特异性为89.4%，阳性预测值为61.1%，阴性预测值为78.7%；Wei等［11］研究以0.50为cut-off，灵敏度为37.84%，特异性为87.14%。本研究根据血清GM试验诊断IPA的ROC曲线，得出在非粒缺患者中最佳诊断cut-off值为0.35，AUC=0.660（95%CI：0.556～0.764），P＜0.01，表明GM试验用于非粒缺呼吸科患者的IPA诊断价值中等偏下；当以0.35为cut-off时，灵敏度为53.85%，特异性为82.39%，阳性预测值为29.58%，阴性预测值为92.86%，约登指数为36.24%，其灵敏度以及灵敏度和特异性之和均高于上述作者以0.50为cut-off值的研究，说明GM在粒缺患者的诊断cut-off值可能不适用非粒缺患者。另外，本研究根据其ROC曲线，得出GM试验指数最适的cut-off值为0.35，低于粒缺患者的cut-off值0.50，分析原因可能是在曲霉菌感染时，非粒缺由于粒细胞数量和功能均高于粒缺患者，其清除速度和能力较强，因此血清中剩余的GM较粒缺患者低；也有可能粒细胞正常的患者其体内存在曲霉菌抗体，中和了GM。

对IPA组、其他真菌感染组及排除诊断组患者GM结果分析，血清GM中位数：IPA组＞其他真菌感染组＞排除诊断组。由于半乳甘露聚糖主要存在曲霉菌属细胞壁成分之一，但是部分真菌属如青霉，白地霉和组织胞浆菌对EBA-2单克隆抗体有反应性，也导致GM试验呈阳性［12］，因此部分其他真菌感染患者也出现GM增高，但曲霉菌感染组增高显著。

由于本次入组IPA患者例数较少，而且来自单一中心的数据，因此需要更多病例数以及多中心数据来验证非粒缺患者诊断IPA的血清GM最佳cut-off值，为临床诊断提供更精准的参考依据。其次，血清GM试验用于诊断非粒缺患者IPA准确度并不高，目前很多学者研究Balf GM试验在IPA中诊断价值，但是Balf 检测的时间点、样本收集量、回收前生理盐水在肺内保留时间，冲洗次数和标本处理均需要标准化，这样才能通过多中心数据得出客观有价值的Balf诊断界值。这可能需要我们去寻找更好的指标或者联合应用新的检测技术提高对IPA诊断的准确度。