严佳胜 李亚林 竺琰 江少波 李玉兵

前列腺癌是泌尿系统最常见的肿瘤，其发病率在我国近年来仍有不断上升趋势［1］。据估计，2018年全球新诊断的前列腺癌患者高达1276106例（7.1%），位居所有肿瘤发病率的第三位［2］。作为诊断前列腺癌的金标准，直肠B超引导下前列腺穿刺术目前主要有经会阴和经直肠两种途径［3］。而对于两种方法的优劣目前仍有争议，尚无定论［4］。本资料通过回顾性分析2016年8月至2018年1月145例在本院接受前列腺穿刺活检术患者的相关临床数据，通过对比研究，探讨二者在前列腺癌诊断中的意义和优势，为临床前列腺穿刺途径的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年8月至2018年1月期间在本院行前列腺穿刺活检的患者共145例。所有患者均因前列腺特异性抗原（PSA）＞4 ng/ml或直肠指诊（DRE）、影像学检查有异常结节信号就诊，经泌尿外科收治入院。入院前或入院后均完成一般情况及IPSS评分评估，完善DRE、PSA、前列腺B超和MRI等相关检查。其中104例行经会阴前列腺穿刺活检术，年龄51～90岁，平均（69.08±8.74）岁，纳入经会阴穿刺组；41例行经直肠前列腺穿刺活检术，年龄55～88岁，平均（70.54±8.14）岁，纳入经直肠穿刺组。

1.2 前列腺穿刺方法 （1）穿刺前准备：完善检验检查（心电图、血常规、凝血功能、生化等相关检查），经直肠穿刺组患者穿刺前常规给予口服抗生素，并进行肠道准备；经会阴穿刺组不给予使用抗生素。服用抗凝药物患者，穿刺前1周给予改用低分子肝素皮下注射，穿刺前24h给予停用低分子肝素。（2）穿刺方法：所有穿刺均由能够熟练掌握并施行两种穿刺技术的超声科高年资医师完成。经会阴前列腺穿刺活检术：患者取截石位，聚维酮碘溶液给予穿刺点及外周会阴区域消毒，常规铺巾，1%利多卡因局部皮肤浸润麻醉，B超引导下前列腺周围阻滞麻醉。根据前列腺大小进行前列腺系统性穿刺8～12针，对于可疑结节处加穿1～2针，压迫止血。穿刺组织标本编号送检。经直肠前列腺穿刺活检术：患者取左侧卧位，聚维酮碘溶液给予直肠及肛周消毒，常规铺巾，B超引导下前列腺周围阻滞麻醉。根据前列腺大小进行前列腺系统性穿刺8～12针，对于可疑结节处加穿1～2针，穿刺后给予局部压迫止血。穿刺组织标本编号送检。

1.3 评估指标 （1）穿刺前评估指标：年龄，BMI，IPSS评分，PSA，DRE、B超、MRI检查阳性率，前列腺体积。（2）穿刺评估指标：穿刺针数、穿刺操作时间、不合格样本率、疼痛评分。（3）穿刺后评估指标：病理结果，总体并发症发生率，血尿、发热、尿潴留、尿路症状（LUTS）加重、直肠出血、疼痛（需要镇痛治疗）、严重并发症发生率（非自限性血尿和直肠出血，菌血症，重度血管迷走神经反射、休克）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 穿刺前情况比较 经会阴组：共104例患者，平均年龄（69.08±8.74）岁，平均BMI（26.08±2.21）kg/m2，平均IPSS评分（13.5±4.72）分，血清PSA水平平均（12.04±10.23）ng/ml，前列腺体积平均（54.64±11.42）ml，DRE、B超及MRI检查提示异常信号的患者分别为18例（17.3%）、48例（46.2%）及66例（63.5%）。经直肠组：共41例患者，平均年龄（70.54±8.14）岁，平 均BMI（25.96±2.44）kg/m2，平均IPSS评分（13.93±5.14）分，血清PSA水平平均（10.71±6.42）ng/ml，前列腺体积平均（55.93±11.04）ml，DRE、B超及MRI检查提示异常信号的患者分别为8例（19.5%）、18例（43.9%）及25例（61.0%）。两组经统计学分析比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组穿刺情况比较 见表2。

表2 两组穿刺情况比较（x±s）

2.3 两组穿刺后情况比较 见表3。

表3 两组穿刺后情况比较［n（%）］

3 讨论

全球范围内男性第二的发病率以及较高的病死率，使前列腺癌成为了损害人类健康的重要疾病之一［2］。由于PSA筛查的普及和影像学检查的发展，我国前列腺癌的发病率及诊断率也逐年上升［5］。自Hodge等［6］提出经直肠B超引导下系统6点穿刺法以来，经会阴和经直肠前列腺穿刺活检术成为了诊断前列腺癌的主要检查，而在临床中，经直肠前列腺穿刺活检术更受到泌尿外科和超声科医生的青睐［7］。但随着近年来经会阴途径的穿刺也越来越高，对于二者在阳性率、穿刺操作及并发症等方面优劣的比较成了学者讨论的焦点。

研究报道，经会阴途径与经直肠途径前列腺穿刺活检术的前列腺癌的检出率并无显著差异［8］。而Hu等［9］研究提出，经会阴前列腺穿刺由于其在前列腺尖部、外周带的穿刺取样角度更佳，其阳性率要高于经直肠前列腺穿刺。本资料中通过对145例前列腺穿刺患者的临床数据分析发现，经会阴前列腺穿刺活检组的阳性率与经直肠组相比较，并无显著差异（P＞0.05）。在前列腺穿刺操作方面，经会阴前列腺穿刺活检组的穿刺时间显著长于经直肠组（P＜0.01），并且在疼痛评分上显著高于经直肠组（P＜0.01）。因此在临床中，对于部分因高龄、心脏疾病等原因无法耐受较长操作时间及对疼痛耐受较差的患者，考虑在操作过程中有可能配合度较差甚至中断穿刺，经直肠前列腺穿刺活检术是更好的选择。另一方面，经会阴组穿刺得到的样本中，不合格样本率高于经直肠组（P＜0.05）。

作为一种有创操作，前列腺穿刺活检术后的并发症是不可避免的问题。出现并发症大多数较为轻微，并不需要特殊处理，具有自限性。只有极少数的严重并发症需要外科或内科干预。本资料中，两组的总体并发症发生率分别为51.0%和53.7%，未见明显差异（P＞0.05）。而对并发症进行分类统计分析后发现，经会阴前列腺穿刺术较经直肠组需要更多镇痛治疗（P＜0.05），但在发热（P＜0.05）及直肠出血（P＜0.05）方面表现更明显。这得益于经会阴途径穿刺良好的避开直肠。有研究报道认为，经直肠前列腺穿刺后出现感染并发症很大程度上与直肠内细菌经穿刺点进入血液和前列腺组织有关［10］。临床上也常规需要在穿刺前预防性使用抗生素，并进行肠道准备。因此，对于有严重痔疮、已有感染或有感染倾向、血糖控制欠佳等可能增加感染及直肠出血风险的患者，应当优先选择经会阴前列腺穿刺术，以避免感染的发生。此外，本资料提示，两种途径穿刺在血尿、尿潴留、LUTS加重及严重并发症发生率上差异并无统计学意义（P＞0.05）。

虽然目前国内医院施行前列腺穿刺仍以经直肠途径为主，但近年来经会阴前列腺穿刺的使用率越来越高。本资料通过分析145例患者的临床数据显示，经会阴和经直肠前列腺穿刺活检术均是安全、可靠、有效的检查方法。但两种穿刺途径各有不同的优势：对穿刺操作过程和疼痛耐受较差的患者，建议选择经直肠前列腺穿刺活检术；而对于有感染倾向及直肠出血风险的患者，建议选择经会阴前列腺穿刺活检术以避免此类并发症。