占永标

慢性肾衰竭是临床常见肾脏疾病之一，由各种肾脏疾病所致肾功能减退，直至功能丧失所出现的一系列症状和代谢紊乱组成的临床综合征［1］。临床主要通过控制饮食，加强血压、血糖的管理，改善贫血，纠正电解质及酸碱平稳紊乱等措施进行治疗，以保护残余肾功能，延缓肾衰竭进展；对于终末期肾脏病患者，主要依赖于腹膜透析、血液透析和肾移植。近几年来，本科在常规治疗的基础上联合自拟活血排毒汤保留灌肠治疗慢性肾衰竭，取得一定的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2014年11月至2018年10月在本科住院治疗的慢性肾衰竭患者60例随机分成对照组和治疗组，每组各30例。治疗组中男24例，女6例；平均年龄（65±14）岁。对照组中男22例，女8例；平均年龄（66±17）岁。原发病包括慢性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾等。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：符合王海燕主编《肾脏病学》［2］关于慢性肾功能不全的诊断标准及分型标准；中医辨证属于湿浊内蕴、血瘀证者。排除标准：（1）急性肾功能衰竭；（2）已进行维持性血液透析或腹膜透析者；（3）存在溃疡性结肠炎、下消化道出血、肠激惹、严重痔疮、肛瘘及结肠肿瘤等；（4）合并脑、肺、肝、造血系统等严重原发性疾病；（5）合并有其他系统感染性疾病；（6）有精神类疾病史；（7）已知对所用药物过敏的患者；（8）正在使用皮质类固醇激素、免疫抑制剂或非类固醇类抗炎药；（9）妊娠及哺乳期妇女；（10）正在参加其它药物临床试验者。

1.2 治疗方法 对照组采用常规治疗，两组常规治疗方法相同。常规治疗采用优质低蛋白［0.6g～0.8g/（kg·d）］饮食，高尿酸血症者予低嘌呤饮食；避免肾毒性药物的使用；积极控制血压、血糖，改善贫血，及时处理并发症。治疗组采用常规治疗+自拟活血排毒汤保留灌肠治疗，中药主方如下：生大黄90g，土茯苓60g，丹参50g，川芎50g，蒲公英50g，红藤50g，牡蛎50g，浓煎200ml。操作方法如下：（1）操作前告知相关风险和作用，获取患者同意；（2）患者采用头低臀高侧卧位，将石蜡油涂抹在注液管件，注射管件缓慢插入患者肛门约10cm深处，操作过程中注意询问有无不适，如有阻力，不可强行插入；（3）将灌肠中药复温至37℃～39℃后，缓慢注入直肠；（4）保留灌肠0.5h后排出灌肠中药。1次/d，连续治疗1周后评估疗效。

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后肾功能比较 见表1。

表1 治疗前后两组肾功能指标比较（x±s）

2.2 两组患者治疗前后血清白蛋白、血钾比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后血清白蛋白、钾离子指标比较（x±s）

3 讨论

慢性肾功能衰竭属中医“水肿”“关格”“溺毒”范畴，本虚标实，以脾肾衰败，阴阳气血虚衰为本，湿浊、瘀血、水湿等邪为标，治疗需以补益脾肾为本，泻浊清热为标，活血化瘀贯穿始终［3］。

本资料自拟活血排毒汤由大黄、土茯苓、牡蛎、蒲公英、丹参、川芎、红藤7味中药组成。大黄苦寒，归脾、胃、大肠、肝、心包经，荡涤肠胃，排毒祛浊，有利于肠道毒素的排出；现代研究表明，大黄具有改善氮质血症，抑制残余肾单位代偿性肥大，降低残余肾单位高代谢状态，纠正脂质代谢紊乱，降低蛋白尿，调节机体营养状况等多种作用，大黄是近年来中医治疗慢性肾衰竭使用频率最高的药物［4］。丹参苦、微寒，活血祛瘀，通经止痛；川芎辛、温，活血行气，祛风止痛，为“血中气药”；两药合用，寒温并施，气血共调，活血化瘀功效更胜，以利于肠道及肾脏对毒素的排泄。蒲公英、红藤清热解毒，抑制肠道细菌繁殖，减少肠源性毒素的产生和吸收；同时蒲公英尚有缓泻作用，增强大黄排毒泻浊功效，红藤归大肠经，兼具活血化瘀功效，与丹参、川芎合用，改善肠道微循环。土茯苓，味甘淡、性平，解毒除湿且不伤正气，为治湿良药，土茯苓与大黄合用，增加大黄降浊利湿之效。动物试验表明，土茯苓可降低肾性高血压大鼠血压［5］，减轻糖尿病肾病大鼠肾脏肥大指数，减少肾小球基底膜增生［6］，起到肾脏保护作用。牡蛎收敛固涩，防止大黄攻泄太过，同时其含有的多种钙质，具有调节钙磷代谢，增加灌肠液的渗透压，起到吸附毒素的作用［7］。全方简洁精当，重在解毒泻浊，活血化瘀。

肠道作为排毒器官，排泄的血尿素氮、肌酐、尿酸实际比尿液中还多，肾功能下降后这些毒素的排泄相应还要增加。中药灌肠治疗慢性肾衰竭是在中医理论指导下，利用直肠丰富的动静脉、淋巴网络，局部吸收药物，并不同程度的利用结肠半透膜的特性，将体内毒素排出体外，从而达到延缓肾衰竭进展的目的。上述研究表明，治疗组可有效降低慢性肾衰竭患者血尿素氮、肌酐、尿酸水平，且降低血尿素氮及肌酐优于对照组；对照组治疗前后血尿素氮、肌酐差异无统计学意义，显示常规治疗无法有效逆转慢性肾衰竭的进展；活血排毒汤保留灌肠为治疗慢性肾衰竭提供了新的思路，有效延缓慢性肾衰竭患者进入终末期肾脏病进程。两组患者治疗后血尿酸水平均较治疗前降低，但治疗组的疗效更显著，提示通过积极的饮食控制联合活血排毒汤保留灌肠可以更好的降低血尿酸水平。

对300余味中药水煎剂含钾的分析表明，大部分中药煎剂含有不同程度的钾［8］，临床上中药所致的高钾血症常有发生［9］，从而限制了中药在慢性肾衰竭患者中的使用。有研究表明，通过中药保留灌肠泻浊导滞，可有效降低血钾水平［10］，本资料结果显示中药灌肠治疗后血钾较治疗前显著降低，不仅消除了中药治疗慢性肾衰竭导致高钾血症的顾虑，还有望为临床治疗慢性肾衰竭患者高钾血症提供了新的方法。

营养不良在慢性肾衰竭中普遍存在，营养不良与炎症，动脉粥样硬化存在重要联系［11］，从而影响慢性肾衰竭患者的预后；血清白蛋白是评价营养不良的最常用生化指标［12］，对照组和治疗组患者在治疗后均存在血清白蛋白水平的降低，且治疗组的差异更显著，一方面与慢性肾脏病患者治疗期间低蛋白饮食有关，另一方面，与活血排毒汤保留灌肠导致肠道蠕动加快，排便次数增多，蛋白吸收减少相关，因此，两组患者在治疗过程中均需重视营养支持，尤其是治疗组患者。中医学认为，脾肾两虚是慢性肾衰竭营养不良发病之本，健脾补肾是治本之法［13］，因此，在当前灌肠方中加用黄芪、党参、山药等健脾益肾之品，能否改善营养状况，有待下一步的研究。