摘要：随着医改和收入分配机制改革的发展，公立医院内部绩效分配机制矛盾日益突出，怎样构建有效的绩效分配制度是一直摆在公立医院绩效管理中的难题。通过对问题的分析探讨，期望公立医院绩效管理改革能够向前迈出有力的步伐。

关键词：公立医院：绩效管理：存在的问题：应对措施

2019年，我国医改走进了第11个年头，步入了改革深水区。各项改革在全国迅速推开：DRGs的应用、建立统一采购平台、去编制化、特需诊疗的推行、多点执业的落实、民营资本进入、老人人户医疗费将纳入医保报销等等。面对机遇和挑战，不少医院都推崇“深化细节管理，打造精品医院”这个理念，但在医院的经营管理中，仍有两大问题很凸显：1.收入增长进入平稳期，甚至是低速期，而医院成本增长速度却没有降下来;2.如何调整医院收入结构、利用绩效管理达到医院经营目标。近几年，很多医院尝试了多种绩效分配方式，可谓寻寻觅觅，走走停停，众多医院绩效管理者也在思考：究竟什么样的绩效分配方式才适合医院？究竟如何才能有效控制成本？工作量考量到底要细化到什么程度？量和质如何有机关联？临床、医技、职能、后勤科室的考核指标如何定才能让全院一盘棋？随着医改深化，对医院管控越来越严，工资总额管理如何切分绩效蛋糕才公平合理，医保控费力度前所未有，药品、耗材零差价、两票制推行，医院收入将遇到增收瓶颈进入乏力阶段，医院的钱从何来？新医改，把医院绩效管理模式提到了重要的位置。目前，医院绩效管理存在的问题有以下方面。

一、现行收支结余的两级核算分配制度存在弊端

公立医院普遍实行院、科两级核算，以科室为核算单位，对其进行医务、护理、药比方面的考核，形成了以“（收入一支出）×提成比例”为基础的奖金分配方法。此方法的弊端在于以下几点。

（1）依据收支结余计算的绩效只反映提供医疗服务价格、数量和卫材消耗等直接成本的改变，无法全面反映不同科室、不同医疗服务所需技术含量、技术风险以及科室的规模大小、医院投入、劳动强度、管理水平、创新与科研能力等，比如：神经外科、心外科与小儿科的技术含量和风险是截然不同的。再比如：检查费与手术大小的手术费，剖宫产术1200元，食管癌根治术3100元，两者的技术难度和风险系数是无法用差额1900元来衡量的。

（2）造成科室奖金数与工作量的相关性较差，难以反映实际工作量水平的变化。临床医技人员的工作全部以收入多少来体现.无法反映各科室工作数量、技术含量和风险。另外，医疗服务收费、物价政策等外部因素直接影响科室的收益，比如：放射科更换核磁共振或是CT，导致绩效增长。这样，一定程度上容易促使科室更多考虑科室利益，追求收益高的医疗项目，导致不合理用药、不合理检查从根本上难以得到有效遏制。

（3）导致成本控制效果不理想。成本核算中一些间接成本，分摊归属不清。对于变动成本，科室能够很容易地控制，而固定成本科室就很难控制，因此，将固定成本作为绩效核算的因素意义不大，不具有科学性。

（4）将医务人员创收能力与其绩效收入直接联系。不能充分体现公益性，与“九不准”相悖，存在政策风险。

（5）收支结余模式强凋控制，工作量模式强调激励，绩效的宗旨就是要激励。

2.未将成本控制、预算执行情况纳入医院绩效管理体系。提前干预可以有力地降低成本，全面预算中的成本控制就是提前干预。医院成本预算管理应以成本费用控制为重点，并将其纳入绩效管理中。成本核算一般以科室、诊次和床日、医疗服务项目、病种为核算对象，而不是现行的直接成本和部分间接成本的核算模式。另外，有一些医院是以财政的部门收支预算和项目收支预算为基础来进行预算编制，没有开展医院内部的真实、客观、全面的预算编制工作，这样的预算编制是不科学、不系统、不全面的，执行过程中随意性也较大，导致预算约束力削弱，预算的成本控制难以实现。

3.绩效考核指标单一或欠缺。科室绩效管理单纯以收支结余作为奖金分配依据，没有考虑均次费用、人力成本支出率、病床使用率、诊断符合率、治愈率、平均住院日、科研成果、患者满意度等多维度指标，考核指标单一。关键绩效指标不细化，财务指标仅仅是收支结余及工作量指标，反映财务管理好坏的有效指标资产报酬率和反映医疗质量好坏的指标治愈率、入院诊断符合率等，都未能在关键绩效指标中体现，导致医院战略目标难以实现，医院诊疗水平裹足不前。

二、应对措施：构建有效的绩效管理模式

1.医院的发展依赖于效率、效果，效益为支撑，采取业务量、医疗项目风险难度、病种险难度、成本控制四轮驱动提质增效模式，建立重技术、重实效、重贡献的绩效分配机制。

2.构建有效的绩效管理思路。医院绩效管理方案包括薪酬预算、绩效核算、绩效考核、绩效分配四大部分，绩效管理方案以积分为基础，以适应DRG医保付费制度改革为目标，构建“业务量、医疗服务项目难度系数（RBRVS）、病种难度风险（DRG）、成本控制”四轮驱动绩效核算激励体系，推行“平衡记分卡（BSC）、关键指标（KPl）、目标管理（MBO）、单项奖惩”四轮驱动绩效考核约束机制，逐步建立按工作量取酬、按岗取酬、按工作业绩取酬的绩效分配机制，同时考慮客观情况导致的不合理性，给予相应科室适当的政策照顾，比如：儿科、急诊科、ICU、五官科等。

3.建立有效的考核指标。

（1）门诊考核指标：普通门诊人次、急诊人次、副主任门诊人次、主任门诊人次、入院判读人数、特需门诊人次、中草药服务、急诊留观人次、妇检/妊高症等。

（2）住院考核指标：病人人院数、出院人数、实际占用床日数、一级护理、二级护理、特级护理、会诊人次、住院医技判读、住院RBRVS、DRGS，CMI、成本控制、开展新技术、外科病区手术数和手术级别（包括手术类别、麻醉数与类别等）、特需收入增长率等。

（3）医技科室考核指标：病理、内镜、放射、CT、B超、血透、心脑电图、化验等以每一个检查项目和检查人次为一个工作量，并考虑成本控制情况，根据工作量、操作难度的不同，进行合理的绩效分配。

（4）其他：

①药剂科门诊按处方工作量。

②住院药房按每床日处方工作量进行考核。

③中药饮片按每剂草药工作量。

④体检中心按体检人数进行考核。

⑤门诊收费处以收费发票数量为工作量指标.出入院结算处以出入院人次发票为工作量指标。

⑥120急救中心按每接回一个病人为一个工作数量考核。

⑦医辅科室和行政后勤人员每月按不同岗位的价值和个人资历系数进行绩效管理，并结合出勤率、综合评价得分计算。

公立医院是承担一定政府福利职能的公益事业单位，应从社会和医疗市场的实际需要出发，把各项医疗活动科学组织起来，为患者提供优质的医疗服务。医院绩效评价不能仅停留在经济指标层面，更要综合考虑医疗风险、操作难度、业务量和成本控制等指标，建立以工作量为主导的绩效分配制度，体现有劳就有得，避免了收支结余的有结余才有得，工作量白干的弊端，使医务人员的收入与医院的创收脱钩，围绕科技创新驱动，以知识价值和技术服务为核心，充分体现医务人员技术劳务价值，激发医院内部活力。突出分配向临床倾斜，全院向工作量靠拢的宗旨。因此有必要以工作量核算为中心，对公立医院的分配制度进行改革，构建和丰富医院绩效改革方案和管理模式。

参考文献：

[1]田起顺，等，以工作量为基础的医院奖金分配改革初探[J].中国医院，2008（12）.

[2]赛岳、段德春，公立医院成本核算中存在的问题和对策[J].卫生经济研究，2007.

[3]杨逸清.新时期医院加强绩效管理的有效性探析[J].商场现代化，2016（2）.

作者简介：

徐燕华，昆明市第三人民医院 综合改革办，云南昆明。