田国红

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031)

非动脉炎性前部缺血性视神经病变(nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy， NAION)好发于有高血压、糖尿病及血脂异常的中老年患者。由于睫状后短动脉的阻塞导致视盘缺血、坏死而出现相应的视力下降及视野缺损。临床单眼发病或双眼先后间隔1年以上发病常见。双眼同时发病的患者通常有全身系统性疾病的背景作为诱发因素。本文报道1例服用促勃起药物后双眼同时出现NAION的临床特征，供眼科医师及相关医务人员学习参考。

1 病例资料

男性65岁，晨起时发现双眼视物模糊1周来诊。患者否认眼痛及眼球转动痛病史。既往高血压，服用药物控制可。否认糖尿病史。近期患“前列腺”疾病，自行购买促勃起药物枸橼酸西地那非(万艾可)100 mg，连续3 d。神经眼科检查结果如下。最佳矫正视力：右眼0.15，左眼手动。双侧瞳孔等大、等圆，左眼相对性瞳孔传入障碍(relative afferent pupillary defect, RAPD)阳性。非接触性眼压：右眼11 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼12 mmHg。眼前节未见异常。眼底双侧视盘边界欠清，盘周出血及渗出，呈现节段性水肿；双眼视网膜及黄斑未见明显异常(图1A)。眼球各向运动正常。血常规、肝肾功能、血糖、血脂、血沉、C-反应蛋白均正常。梅毒血清快速反应及特异性抗体阴性，结核T-spot阴性。抗核抗体、ENA谱及ANCA均阴性。Octopus视野检查：右眼水平下方视野缺损；左眼弥漫性缺损(图2)。荧光素眼底血管造影示早期双侧视盘荧光着染，晚期视乳头渗漏，提示双眼视神经病变。颅脑磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)示双侧视神经信号正常，无强化，侧脑室旁少量腔隙性缺血灶。诊断：双眼NAION，高血压。给予改善微循环及营养神经治疗。1个月后复查，眼底双侧视盘水肿较前明显消退，右眼视盘上方萎缩，下方仍出血、渗出；左眼呈弥漫性萎缩。眼底视网膜少量渗出(图1B)。复查双眼视力无变化。

图1. 药物诱发双眼前部缺血患者眼底照片 A.发病急性期眼底示双侧视盘边界欠清、水肿，视盘周围线状出血；双眼后极部视网膜及黄斑未见明显异常。B.1个月后眼底示右侧视盘上方苍白萎缩，下方水肿、出血，呈节段性水肿；左眼视盘水肿消退，呈萎缩苍白，动脉变细；双眼视网膜少量渗出

图2. Octopus视野检查示右眼下方水平视野缺损；左眼视野弥漫性损害

2 讨论

枸橼酸西地那非类药物为cGMP选择性PDE5i，能够使血管平滑肌扩张，增加阴茎的勃起功能。自2002年开始，Pomeranz等[1-3]陆续报道了西地那非导致NAION的个案或系列病例以及综述性研究。近期也有许多双眼相继或同时发生NAION的报道[4- 6]。尽管Giuliano等[7]对67个双盲对照研究的总结性结果显示，NAION的发生率与西地那非并无直接的相关性，但仍有陆续的个案报道使用该药物出现NAION，甚至包括1例先天性心脏病婴儿患者使用西地那非降低肺动脉压后出现双眼不可逆性NAION[8-9]。

本例患者为老年男性，既往有高血压病史。病前服用西地那非为双眼NAION的促发因素。服用血管扩张药物后，夜间可出现低血压，进而导致睫状动脉的灌注压减低，出现双眼缺血发作，故晨起后有无痛性双眼视物遮挡。该患者发病后病情无进展，结合眼底典型的水肿及线状出血表现，以及视野检查右眼下方水平缺损的特征，予以明确。辅助检查血液学检查及颅脑MRI均为必要，可排除血管炎、梅毒感染及占位压迫性视神经病变。

总结该病例，为不典型NAION患者：双眼同时或短时间内相继发病、无动脉硬化风险因素，需要仔细询问有无促勃起药物使用病史，寻找可能造成低灌注、夜间缺氧的高危因素，采取针对性的预防措施。