徐建江

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031)

1 病例资料及诊断

患者女性，52岁。因双眼视力下降30年入院。30年前患者在无明显诱因下自觉双眼反复发红，伴轻度不适感，视力逐渐下降。2010年1月13日，患者右眼碰伤后，于本科就诊，诊断为：①右眼角膜破裂伤；②双眼边缘性角膜变性。收入院后行右眼角膜缘移植修补术。2019年3月24日，患者自觉左眼视力较前明显下降，再次至本科门诊就诊，收入院拟手术治疗。

术前眼科检查如下。裸眼视力：右眼0.15，矫正无助；左眼0.1，矫正无助。眼压：右眼18.9 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼7.7 mmHg。右眼结膜无充血，11：00～6：00角膜缘见新生血管长入，角膜缘植片稍混。前房深清，虹膜下方缺损伴震颤，瞳孔向鼻下方移位，对光反应消失，晶状体缺如，玻璃体轻度混浊，视乳头色淡红，界清，杯盘比(C/D)为0.3，黄斑未见明显异常，视网膜平伏。左眼结膜无充血，全周角膜缘变薄伴新生血管长入；前房深浅可，Tyndall现象(-)，虹膜纹理清，瞳孔圆，直径约为3 mm，对光反应灵敏，晶状体皮质轻度混浊，玻璃体轻度混浊，视乳头色淡红，界清，杯盘比(C/D)为0.3，黄斑未见明显异常，视网膜平伏。

眼B超检查：右眼玻璃体前中段少量点状回声，伴连续细弱带状回声，后运动中等。左眼玻璃体前中段少量点状回声。左眼后极球壁回声后凸。B超诊断：双眼内异常回声，右眼玻璃体后脱离可能，左眼后巩膜葡萄肿可能。左眼前节照片及B超见图1。

2 手术

2.1 手术方式及经过 患者在球后麻醉下接受左眼角膜缘板层移植术(详见视频，扫描文后二维码即可观看)。术中诊断：左眼边缘性角膜变性、左眼老年性白内障；右眼边缘性角膜变性(角膜缘移植修补术后)、右眼外伤性无晶状体眼、右眼角膜裂伤修补术后。

图1. 术前眼前节照片示：左眼近角膜缘处全周变薄，变性区有线状脂质沉积及新生血管翳长入，变性区与角膜缘间存在透明组织；眼B超示：左眼后巩膜葡萄肿

取正环钻在角膜中央做环形切口标记，正环钻大小以尽可能保留中央较透明角膜为准。360°剪开角膜缘变性区周围的球结膜，电凝止血，在9：00位用板层刀在环钻压痕至结膜切口间做横向剖切。有齿镊提起角膜片边缘，再用板层刀和显微剪做板层剖切，全周剥除角膜缘病灶，进一步修整角膜缘植床，直至植床光滑平整。取全厚的角巩膜环，剥除全周角膜缘的内皮层、后弹力层和部分深基质层。将角巩膜环盖于植床上，植片巩膜与对应植床间断缝合12针，植片角膜与对应植床间断缝合8针，缝线头埋入植床后，复位球结膜。术毕。

术后术眼予以妥布霉素地塞米松滴眼液，4次/d治疗。观察术眼眼压、角膜缘植片及前房情况。

2.2 手术要点及难点 采用环钻做切口标记和取供体角膜，有利于角膜植床和植片的完美对合；当患者眼压过高，有植床后弹力层膨出危险时，可做前房穿刺放出部分房水；植床的切口边缘深度应达到后弹力层，仅留少量角膜基质，利于全厚角膜植片与植床吻合；切除病变的角膜缘后1.5～2 mm巩膜面上，做一个1/2巩膜厚度的切层切口，更利于植床植片对和；缝合后保持植片一定的拉力，利于纠正压迫膨出角膜变性区造成的散光。

2.3 注意事项 术前可通过眼前节光学相干层析成像(OCT)检查来判断角膜边缘病灶的深度和大小；术前角膜地形图也有助于术者在术中控制和减少散光。手术中扩大角巩膜缘后巩膜的切口范围，利用含有角膜缘的部分全厚供体片行板层角膜缘移植术，用较宽的移植片压平角膜变性区，治疗边缘性角膜变性的同时，也利于纠正严重的散光，获得良好的手术效果[1-2]。

3 随访

术后1周随访，左眼视力0.1，眼压10 mmHg，结膜轻度充血，角膜缘植片在位，中央角膜透明，前房深清，虹膜纹理清，瞳孔圆，对光反应灵敏，晶状体轻度混浊，后节无特殊(图2)。

图2. 术后1周眼前节照片