张福寿 李青松

结节性甲状腺肿是在弥漫性甲状腺肿的病变基础上形成，是由代偿扩张的滤泡集成的大小不等、数量不等的阶级，为临床常见的内分泌良性肿瘤，临床一般女性发病率高于男性，可能与女性月经、妊娠、哺乳等导致的内分泌周期性变化有关，早期患者一般无明显的临床表现，随着疾病进展出现一系列病变。临床治疗方法有手术治疗、内分泌治疗、放射性碘治疗等，其中手术治疗为常见方法，但术后临床常需结合科学、规范、个体化的促甲状腺激素（Thyroid stimulating hormone，TSH）抑制或激素替代治疗，以减少因手术、内分泌治疗导致的相关并发症，进而提高患者生活质量[1-2]。因手术方式不同，术后给予相关激素替代治疗的有效时机也有所不同。本研究以我院2015年1月—2018年1月收治的80例结节性甲状腺肿患者为研究对象，旨在探讨甲状腺肿次全切除术后左甲状腺素替代治疗的有效时机，为临床治疗提供一定的参考依据。具体内容现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取我院2015年1月—2018年1月收治的80例结节性甲状腺肿患者为研究对象，均进行结节性甲状腺肿次全切除术，按照随机数字表法将所有研究对象分为对照组和观察组，每组40例。对照组中男性患者11例、女性患者29例；年龄在36～61岁，平均年龄为（49.73±3.62）岁；病程在1～8个月，平均病程为（4.36±1.05）个月；结节直径在13～30 mm，平均直径为（21.37±2.42）mm。观察组中男性患者10例、女性患者30例；年龄在37～60岁，平均年龄为（49.52±3.77）岁；病程在1～8个月，平均病程为（4.53±1.19）个月；结节直径在14～30 mm，平均直径为（21.38±2.50）mm。两组患者性别、年龄、病程、结节直径等一般资料比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审批通过。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：经病理组织学检查明确为结节性甲状腺良性肿瘤；均为双侧病变；均进行次全切除术治疗，无手术禁忌证；术前ASA麻醉分级为1～2级；术后治疗配合度高，按时服药、随访；沟通、理解能力正常；患者及其家属均知晓本研究并签署知情同意书。排除标准：合并心脏疾病者；高龄患者；术后药物治疗期间出现明显不良反应者或过敏者；中途退出治疗者；伴有恶性肿瘤者；妊娠期间；哺乳期间；垂体功能不足者；合并动脉硬化者；肾上腺功能不足者；继发性甲减者；正在进行抗凝治疗者；合并糖尿病者。

1.3 治疗方法

两组患者均进行结节性甲状腺肿次全切除术，术后次日，观察组给予左甲状腺素替代治疗，左甲状腺钠片（国药准字H20010522，深圳市中联制药有限公司，规格：50 μg/片）晨起空腹顿服，初始剂量25 μg/d，根据患者个体情况调整剂量，每2周增加25～50 μg，直至维持剂量为50～200 μg/d，期间注意监测心率、血压等指标，观察用药期间的不良反应发生情况，持续用药半年。对照组患者于术后2周进行左甲状腺素替代治疗，治疗方案与观察组相同，给药期间同样需要密切观察患者用药反应[3-4]。

1.4 观察指标

随访半年，比较两组患者给药前后促甲状腺激素（TSH）水平及趋于稳定所需时间差异、并发症发生率及生活质量差异。（1）其中促甲状腺激素（TSH）测定，抽取患者静脉血3 mL，以3 500 r/min离心，采用酶联免疫法进行测定；（2）两组患者生活质量评估采用欧洲五维（EQ-5D Social medicine）健康相关量表进行评估，包括健康描述系统和视觉健康评估（ED-VAS）两大部分，主要内容为行动能力（1～3分）、日常活动能力（1～3分）、自我照顾能力（1～3分）、焦虑/抑郁（1～3分）、疼痛/不舒服（1～3分）、自我评价健康（0～100分）等方面内容，其中患者行动能力、日常活动能力、自我照顾能力、焦虑/抑郁、疼痛/不舒服等五项为正向计分，分值越高，表明患者生活质量越好，最后一项自我评价健康为反向计分，分值越低，表明患者健康状况越好[5-7]。

表1 两组患者术后不同时间点促甲状腺激素水平比较（

表1 两组患者术后不同时间点促甲状腺激素水平比较（

组别 n 术后3天（mIU/L）术后5天（mIU/L）术后1周（mIU/L）术后2周（mIU/L）术后4周（mIU/L）趋于稳定所需时间（d）对照组 40 2.17±1.24 3.96±1.52 5.18±1.86 6.41±1.86 5.72±1.33 42.87±6.38观察组 40 1.34±0.89 1.40±0.76 2.03±1.14 1.58±0.64 1.93±0.94 26.95±3.70 t 值 - 3.845 10.652 10.210 17.363 16.455 15.263 P 值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组患者生活质量比较（分）

表2 两组患者生活质量比较（分）

注：与观察组治疗后比较，#P ＜0.05

时间 组别 行动能力 日常活动能力 自我照顾能力 焦虑/抑郁 疼痛/不舒服 自我评价健康治疗前 对照组 1.07±0.76 1.04±0.39 1.00±0.14 1.10±0.07 1.18±0.41 88.65±14.74观察组 1.04±0.53 1.01±0.47 1.00±0.22 1.12±0.08 1.20±0.43 88.31±13.90 t 值 0.204 0.310 0.000 1.189 0.213 0.105 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05治疗后 观察组 1.05±0.44 1.03±0.14 1.00±0.02 1.37±0.10 1.42±0.09 68.30±7.32对照组 1.02±0.37 1.00±0.06 1.00±0.01 1.20±0.09# 1.30±0.10# 75.72±6.76#t 值 0.330 1.245 0.000 7.992 5.641 4.709 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.5 统计学方法

将所有研究数据录入EXCEL表中，导入SPSS19.0统计学软件中进行处理，组内计量资料比较进行配对t 检验，组间计量资料比较进行独立样本的t检验，结果以（）表示，计数资料进行χ2检验，结果用比率表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后不同时间点促甲状腺激素水平比较

观察组术后各时间点促甲状腺激素水平均明显低于对照组，且观察组促甲状腺激素水平趋于稳定所需时间（26.95±3.70）d明显短于对照组（42.87±6.38）d，两组比较，差异显著（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者生活质量比较

两组治疗前行动能力、日常活动能力、自我照顾能力、焦虑/抑郁、疼痛/不舒服及自我评价健康各方面评分比较无明显差异（P＞0.05）；治疗后，两组在行动能力、日常活动能力、自我照顾能力方面比较无显著性差异（P ＞0.05），在焦虑/抑郁、疼痛/不舒服方面，观察组评分明显高于对照组，自我评价健康方面观察组评分明显低于对照组，差异显著（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较

对照组出现8例甲状腺功能减退症，并发症发生率为20.00%（8/40），观察组出现1例甲状腺功能减退症，并发症发生率为2.50%（1/40），两组并发症发生率比较差异显著，具有统计学意义（χ2=5.278，P＜0.05）。

3 讨论

结节甲状腺肿属于内分泌肿瘤，具有较高发病率，其中女性多于男性，多认为发病与性别、碘摄入量不平衡、应激、感染等多种因素有关，对存在手术指征的患者多早期给予手术治疗，以改善患者症状，进行手术治疗时多提倡在彻底切除病灶结节的同时尽量保留正常甲状腺组织，避免正常甲状腺组织过度缺失导致甲状腺功能下降，出现甲状腺功能减退症等并发症，表现为畏冷、皮肤干燥粗燥、思维缓慢、便秘、心情浮躁、体重增加、心率减慢等，影响患者生活质量[8-9]。因手术切除范围、手术操作刺激程度、残留组织分泌功能及个体存在差异，术后患者激素水平也存在明显不同，术后给予外源性甲状腺激素替代治疗显得十分必要。促甲状腺激素（TSH）以游离形式存在于机体血液中，受下丘脑-垂体-甲状腺轴控制，由垂体中的嗜碱性细胞分泌，正常情况下血液中的含量相对较低，相对分子量为25～28 kDa，由特异性β亚基和非特异α亚基以非共价键联接而成，是一种性质较为稳定的异源二聚体糖蛋白激素，主要作用在于促进甲状腺的发育，调节甲状腺激素的分泌，调节机体代谢。相关研究表明[10-11]，甲状腺激素为机体生长、发育的决定性因素，在机体所有器官、系统的代谢中发挥着至关重要的重要，正常机体由TRH-TSH-TH自动控制反馈环路，以维持甲状腺的正常生长及血液循环中较为稳定的激素水平，当机体血清甲状腺激素水平升高或下降到一定程度时，可抑制或刺激下丘脑分泌促甲状腺激素，激活TRH-TSHTH负反馈系统，因此，结节性甲状腺肿患者术后甲状腺激素水平不稳定时间越长，患者残余正常组织的代偿功能恢复时间越长。相关研究表明[12]，甲状腺次全切除术后4～5 d，患者促甲状腺激素水平即可超过正常值并持续升高，加上双侧腺体切除，患者剩余组织容易出现代偿功能不良。当甲状腺正常组织缺失时，外源性补充的左甲状腺激素可替代机体自身分泌的甲状腺激素转化为T3，产生机体必须的生物学作用，且左甲状腺激素通过血脑屏障更为容易，可更好的调节机体促甲状腺激素水平，维持患者血液循环中的甲状腺激素水平的稳定。研究结果显示，观察组术后各时间点促甲状腺激素水平均明显低于对照组，且观察组促甲状腺激素水平趋于稳定所需时间（26.95±3.70）d明显短于对照组（42.87±6.38）d（P ＜0.05）；治疗后，焦虑/抑郁、疼痛/不舒服方面，观察组评分明显高于对照组，自我评价健康方面观察组评分明显低于对照组，差异显著（P ＜0.05）；观察组并发症发生率明显低于对照组（P ＜0.05）。说明，甲状腺次全切除术后次日即给予左甲状腺素替代治疗疗效较术后2周给药的疗效相对更佳，可更快促进患者机体甲状腺激素水平趋于稳定，维持机体代谢，降低并发症发生，进而提高生活质量。

综上，结节性甲状腺肿次全切除术后早期给予进行左甲状腺素替代治疗，利于患者促甲状腺激素水平早期趋于稳定，降低并发症发生率，提高患者生活质量。但外源性甲状腺激素替代治疗的时机与患者手术切除范围及患者个体年龄、性别等因素存在密切相关性，术前、术后严密监测甲状腺功能，对及时给予替代治疗及适时调整剂量至关重要。此外，在给药期间还需密切观察患者不良反应发生情况，以免摄入超生理剂量的甲状腺激素，引起医源性甲状腺功能异常，增加患者毒副反应，不利于患者康复。