梁久平,彭华荣,赵双全,宋建勋,李恒国

(1.深圳大学第二附属医院放射科,广东 深圳 518101;2.暨南大学附属第一医院影像中心,广东 广州 510630)

鼻咽后部软组织由黏膜、筋膜、咽缩肌、椎前肌及筋膜间隙内淋巴、神经血管、脂肪组织等构成[1]，MR能够清晰显示鼻咽后部的筋膜等结构。鼻咽癌(nasopharyngeal cancer， NPC)中国2017分期和国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control,UICC)分期(第8版)均推荐MR作为NPC分期的影像学基础[2-3]。精准治疗NPC对提高患者生存率及改善生存质量至关重要[4-5]，其前提是准确判断肿瘤侵犯范围和科学、合理进行临床分期。本研究观察鼻咽后部筋膜间隙细微结构的MRI表现，为判断NPC侵犯范围和临床分期提供影像学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年1月—9月健康志愿者20名，男11名，女9名，年龄21～65岁，平均(37.1±12.1)岁。另选取经4%甲醛溶液固定的成年人体标本5具，对其头颈部行MR扫描，之后经冷冻制成鼻咽后部软组织横切面标本。本研究均经志愿者知情同意，并经深圳大学第二附属医院伦理委员会批准。

1.2 仪器与方法 对志愿者头颈部扫描采用Siemens Verio 3.0T超导MR扫描仪及头颈线圈，扫描基线平行于硬腭，扫描范围从口咽至鞍上池水平。常规采集轴位SE T1WI，TE 8.9 ms，TR 600 ms，层厚3 mm，层间距0.6 mm，FOV 240 mm×192 mm，矩阵320×240，激励次数1；SPACE高分辨率三维“魔方成像”序列T2WI，TR 3 200 ms，TE 261 ms，层厚 2 mm，FOV 230 mm×172.5 mm，矩阵320×259.2，激励次数1。对人体标本头颈部扫描采用GE 750 3.0T MR扫描仪及头颈线圈，扫描基线及范围同上，常规采集SE T1WI，TR 400 ms，TE 15 ms，层厚1 mm，矩阵256×256，激励次数2。

1.3 鼻咽后部软组织切片制作方法 将标本置于-30℃冰箱冷冻7天后取出，采用电动断层带锯平行于硬腭切片，制成层厚10 mm的鼻咽部连续横切面标本并照相。

取上述横切面标本的鼻咽后壁及双侧颈动脉间隙部分，置于4%盐酸甲醛溶液中浸泡脱钙5天，保留咽后软组织邻近部分骨质，以保持鼻咽后部软组织结构完整，进行石蜡包埋；按标本顺序制成厚4 μm鼻咽后壁及双侧颈动脉间隙的横切面标本，并进行HE染色；在光学显微镜(Olympus SZX16)下观察鼻咽部后壁的各层组织结构。

2 结果

2.1 志愿者鼻咽后部筋膜间隙MRI表现 鼻咽上份层面：鼻咽后部从前向后可见黏膜、咽颅底筋膜、椎前肌及枕骨斜坡等结构；双侧椎前肌信号不均匀，T2WI上见网格状高信号，其前缘光滑并可见连续清晰的低信号筋膜，越近颅底层面筋膜越厚、越清晰；T1WI上见双侧椎前肌在近颅底层面逐渐嵌入枕骨后基底部及斜坡上份骨膜内，其后缘与枕骨后基底部及斜坡上份分界无法清晰分辨(图1)。鼻咽下份层面：双侧椎前肌信号均匀，其前缘光滑但筋膜影显示不清，其后缘可见高信号脂肪层与枕骨斜坡下份及寰椎分界(图2)。

2.2 标本鼻咽后部筋膜间隙MRI及镜下表现 鼻咽上份层面：大体标本横切面双侧椎前肌前缘可见连续线状筋膜(图3A)，轴位MR T1WI示双侧椎前肌前缘光滑，并可见连续略厚的线状低信号筋膜(图3B)；对应层面镜下见鼻咽后部由前向后分别为黏膜、咽颅底筋膜、颊咽筋膜、翼状筋膜、椎前筋膜及椎前肌(图3C)。鼻咽下份层面：大体标本横切面及轴位MR T1WI均可见双侧椎前肌前缘光滑但筋膜显示不清(图4A、4B)，对应层面镜下示鼻咽后部由前向后分别为黏膜、纤维膜/咽颅底筋膜、咽缩肌、颊咽筋膜、翼状筋膜、椎前筋膜及椎前肌；颊咽筋膜、翼状筋膜、椎前筋膜等厚薄不一，在咽缝平面椎前肌内1/3处向中间逐渐融合至中线的咽缝，咽后间隙、危险间隙大致可分辨(图4C)。

3 讨论

NPC是起源于鼻咽黏膜被覆上皮和陷窝柱状上皮的恶性肿瘤，目前认为主要与EB病毒感染、遗传易感性及环境因素有关[4]，且具有明显区域性，中国以广东等省为高发区域[6]。研究[7]表明拆分勾画NPC颅底骨质破坏与肿瘤靶区有利于提高肿瘤放疗的局部控制率及生存率，降低口腔、腮腺等正常组织接受的辐射剂量，减轻周围正常组织器官的放射损伤，减少严重的口腔黏膜急性反应(4级)，对患者的免疫功能有更好的保护作用[8]；而影像学检查对判断肿瘤侵犯范围及制定放疗计划极为关键。

为更准确地描述鼻咽后部筋膜间隙的MRI表现，本研究将鼻咽分为上份及下份进行观察描述，但实际上鼻咽部是连续完整的整体。对于人体标本，由于存放时间长， T2WI图像噪声大、信噪比差，导致无法观察，但SE T1WI可清晰显示双侧椎前肌等结构，在鼻咽上份层面双侧椎前肌前缘可见连续清晰的低信号筋膜，而在鼻咽下份层面椎前肌前缘光滑但筋膜显示不清，与志愿者鼻咽部轴位MR T1WI及T2WI表现一致。刘向一等[9]认为，在颅底层面轴位MRI中，双侧椎前肌前缘所见T1WI、T2WI呈均匀低信号、边缘规则的细带状结构为咽颅底筋膜。本研究发现，标本鼻咽上份层面T1WI所示双侧椎前肌前缘低信号筋膜在对应层面镜下并非单一的咽颅底筋膜，而是由咽颅底筋膜、颊咽筋膜、翼状筋膜及椎前筋膜等构成的筋膜层，且咽颅底筋膜明显较其他三层筋膜厚，因此MRI上越近颅底层面，筋膜显示越厚、越清晰；志愿者(T1WI、T2WI)及标本(T1WI)鼻咽下份层面轴位图像示双侧椎前肌前缘光滑但筋膜影模糊不清，而标本对应层面镜下表现为咽缩肌表面的纤维膜/咽颅底筋膜明显变薄，且与颊咽筋膜、翼状筋膜、椎前筋膜明显分开，中间隔有薄的咽缩肌，故MRI中鼻咽下份层面椎前肌表面筋膜信号越接近口咽层面越模糊；颊咽筋膜、翼状筋膜及椎前筋膜在镜下厚薄不一，于咽缝平面椎前肌内1/3处向中间逐渐融合，向后可见致密的咽缝。既往研究[10]认为NPC侵犯咽旁间隙表示肿瘤突破了咽颅底筋膜侵犯咽旁间隙及椎前间隙等；实际上肿瘤向后侵犯椎前间隙时，不仅已突破咽颅底筋膜，而且突破了颊咽筋膜、翼状筋膜和椎前筋膜等多层筋膜结构；NPC椎前间隙受侵发生率较高，患者生存率明显低于未受侵者[11-12]。本研究MRI及镜下观察椎前肌与颅底枕骨均位于椎前筋膜后方的椎前间隙，双侧椎前肌后缘在鼻咽上份近颅底层面逐渐嵌入颅底枕骨的骨膜内，二者间并无筋膜等屏障解剖结构存在，表现为分界不清晰，提示NPC椎前肌与颅底枕骨侵犯的临床意义有待进一步研究。

图1 志愿者女，34岁，鼻咽上份层面 A.轴位T2WI示鼻咽后部从前向后依次为黏膜(箭)、咽颅底筋膜(短箭)、椎前肌(△)及枕骨斜坡(▲)，双侧椎前肌内可见网格状高信号； B.轴位T1WI示颅底层面双侧椎前肌后缘与枕骨后基底部分界无法清晰分辨(箭) 图2 志愿者女，34岁，鼻咽下份层面 轴位T1WI(A)、T2WI(B)示双侧椎前肌间咽缝两侧间隙内可见脂肪信号填充(▲)，双侧椎前肌信号均匀，前缘光滑但筋膜影显示不清(短箭)，后缘可见连续高信号的脂肪层与枕骨斜坡下份及寰椎分界(箭)

图3 人体标本鼻咽上份层面 A.标本横切面见双侧椎前肌前缘线状筋膜(箭)； B.轴位MR T1WI示鼻咽后壁双侧椎前肌前缘可见呈连续略厚的线状低信号筋膜(箭)； C.镜下(HE，×40)示鼻咽后部由前向后分别可见咽颅底筋膜(箭)、颊咽筋膜(短箭)、翼状筋膜(△)及椎前筋膜(▲) 图4 人体标本鼻咽下份层面 A、B.标本横切面(A)及轴位MR T1WI(B)均显示鼻咽后壁双侧椎前肌前缘筋膜模糊不清(箭)； C.镜下(HE，×40)示鼻咽后部由前向后分别可见纤维膜(箭)、咽缩肌(★)、颊咽筋膜(短箭)、翼状筋膜(△)及椎前筋膜(▲)

既往研究[13]显示,MRI能准确显示NPC对头颈部肌肉侵犯的部位、形态及范围。本研究结果表明,MRI能清晰显示鼻咽后部的各层结构，在鼻咽上份层面双侧椎前肌内可见不规则的网格状T2WI高信号，此时易与肿瘤向后侵犯所致椎前肌信号不均匀相混淆；但其前缘筋膜信号模糊不清或消失是否可作为椎前肌侵犯的依据有待进一步观察。鼻咽下份层面双侧椎前肌前缘筋膜显示不清，对应层面双侧椎前肌呈均匀低信号，故当鼻咽下份层面椎前肌内表现为信号不均匀时，应该仔细辨别是否存在肿瘤侵犯可能。谢传淼等[14]认为，当NPC患者正常颅底骨质信号结构消失，被T1WI低信号、T2WI稍高信号的肿瘤组织替代，增强T1WI呈明显强化时，可以诊断颅底骨质受侵；但颅底良性骨肿瘤、慢性炎症、容积效应、磁场不均匀等引起的伪影也可导致颅底骨信号不均匀，导致判断是否存在颅底骨质侵犯存在困难[15]。Imre等[16]认为，对头颈部肿瘤患者，CT或MRI所示咽后脂肪层完整与否可作为是否侵犯椎前间隙的依据。本组志愿者MRI显示鼻咽下份层面双侧椎前肌与枕骨/寰椎骨质间可见线状连续的脂肪层信号。笔者认为当NPC侵犯椎前肌、使其后方脂肪层信号中断或消失时，应该仔细判别是否侵犯后缘骨质，但脂肪层是否完整对判断后方骨质侵犯的临床价值尚需进一步研究。在鼻咽上份近颅底层面，由于椎前肌与枕骨斜坡间无脂肪层结构，平扫MRI无法观察二者的分界，需要结合多序列、多方位及增强扫描图像进行综合判断。

总之，鼻咽MRI可清晰显示鼻咽后部筋膜层、椎前肌及脂肪间隙结构，有利于判断NPC侵犯范围及临床分期。