宋文 纵亮 武文明

doi:10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2019.02.024

甲状腺与喉、喉咽和气管的解剖关系密切,喉鳞状细胞癌向前发展侵犯双侧甲状腺,引起重度喉阻塞,同时并发甲状腺乳头状癌,在临床上罕见,一定程度上增加了手术难度,而且使病人愈后趋于险恶,我科收治的1该病例,报道如下。

1 临床资料

患者,男,62岁,因声嘶3月伴呼吸困难10天入院。门诊行喉镜检查示：声门区及声门下可见不光滑新生物,右侧半喉固定。甲状腺穿刺活检显示：甲状腺肿瘤,倾向为乳头状癌。2017年12月14日急诊收入我科。查体：喉部可闻及喉鸣音,三凹征阳性,颈部可触及肿大甲状腺及淋巴结。予以急诊全麻下气管切开,术后颈部超声示：甲状腺腺体内可见多发低回声结节及肿块,相互融合,范围约5.1cm×3.2cm×3.7cm,内见多发点状强回声,血流丰富；双侧颈部可见多发低回声结节,左侧大者位于Ⅳ区,大小约2.6cm×1.9cm×2.3cm,右侧大者位于Ⅱ区,大小约1.7cm×0.8cm×1.0cm,转移可能性大。颈部CT示：①气管内插管；右侧甲状腺区、喉咽腔周围肿块伴喉咽腔狭窄,甲状软骨及环状软骨受侵。②颈部肿大的淋巴结。入院诊断：①喉部肿物性质待查；②喉阻塞Ⅲ度；③甲状腺肿瘤,考虑乳头状癌。患者行全麻下甲状腺癌根治、全喉切除、双侧颈廓清（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区）、右侧气管食管旁淋巴结清扫、下咽成形术,术中取喉部肿物冰冻病检示：（喉）高分化鳞状细胞癌。本病例结合术前影像学及超声检查结果,术中探查见甲状腺及喉内均有肿物,肿瘤原发于声门下,累及声室带、左侧梨状窝、甲状软骨、环状软骨弓内侧黏膜及第1气管软骨环,会厌根部似肿物组织侵犯。术中行双侧功能性颈廓清后,探查见颈前带状肌受累,与喉及甲状腺粘连紧密,甲状腺腺体内多发结节,手术自会厌前间隙偏上至舌根部分将全部喉体连同肿瘤、颈前带状肌及全部甲状腺一并切除,下端自第3气管软骨环舌形切除,保留足够安全缘,行低位气管造瘘。检查切除的全喉及甲状腺组织的安全切缘足够,故将切除组织一并送术后病理检查,术后病理示各切除缘未见癌组织。术后予抗感染、止血、补液、鼻饲营养等对症治疗,术后病检显示：①喉声门下区高分化鳞癌,肿瘤大小为5cm×5cm×4cm,癌组织累及声室带、左侧梨状窝、会厌软骨及甲状软骨,并侵犯双侧甲状腺,未累及右侧梨状窝。各切缘未见癌。（右侧气管食管沟）见癌组织浸润。（左、右侧颈廓清）淋巴结见转移性鳞癌,分别为（1/19,2/14）。②右侧甲状腺乳头状癌。肿瘤大小2cm×1.5cm×1cm。出院诊断：①声门下型鳞状细胞癌（T4N2M0ⅣA期）；②喉阻塞Ⅲ度；③甲状腺乳头状癌。术后14天出院,经口进食顺利,伤口愈合良好。

可见不光滑新生物,右侧半喉固定 图2颈部CT示：a喉咽腔周围肿块伴喉咽腔狭窄,甲状软骨及环状软骨受侵b右侧甲状腺区肿块

图3病理检查：a喉声门下区高分化鳞癌。b右侧甲状腺乳头状癌（HE×100）

2 讨论

据文献报道,喉癌侵犯甲状腺的发病率,大致在1%～20%,以环后癌和声门下癌最易侵犯甲状腺[1],侵犯方式：①直接侵犯；甲状腺与喉、喉咽和气管毗邻,环后癌、声门下癌、跨声门癌或晚期声门癌可以经甲状软骨或环甲膜直接侵犯甲状腺。②继发性侵犯；声门下癌或跨声门癌也可以先经淋巴途经转移到喉前淋巴结或颈下深淋巴结,再转移到甲状腺,临床上以第一种方式最为常见。对于喉癌侵犯甲状腺情况,为了彻底切除肿瘤,提高喉癌的治愈率,在手术治疗环后癌和声门下癌时,应同时施行甲状腺全切除术；对于跨声门癌或晚期声门癌,在施行全喉切除时,应同时去除同侧半侧甲状腺以及甲状腺峡部。喉癌侵犯甲状腺时预后不佳,手术前放疗无助于防止甲状腺受侵。而甲状腺侵犯喉、气管,大致可以分为以下三种情况：①一侧或双侧声带麻痹；②外部肿块压迫,呼吸道受压变窄；③喉气管腔受累。本例患者从颈部CT看喉咽腔周围肿块伴喉咽腔狭窄,声门下病灶隐蔽,而喉部活检声门下取材困难,易被误诊为甲状腺癌侵犯喉,容易造成误诊。

多原发癌最早由Billroth于1889年报道,又称为重复癌,是同时或先后发生于同一患者体内的同一或不同器官两种或两种以上的原发性恶性肿瘤。依据先症癌与第二癌之间发生时间间隔是否超过6个月,分为同时性和异时性[2]。本病例符合上述标准,可诊断为同时性多原发癌。临床上容易因对重复癌的认识不够而出现漏诊。本病例术后病理显示：（左、右侧颈廓清）淋巴结见转移性鳞癌,提示喉鳞状细胞癌与甲状腺乳头状癌同时存在时,鳞癌出现颈部淋巴结转移相对高,对喉癌的彻底治疗应放首位,故选择术后放射治疗,术后未发现甲状腺癌颈部淋巴结转移,术后给予内分泌治疗,未行同位素治疗。综上所述,对头颈外科医生来说,应注意多原发癌的发生,以免出现漏诊和误诊。