乔宇光 蔡宁

支气管异物是常见的急症之一,发病后病情凶险,死亡率极高[1]。支气管异物取出术是治疗支气管异物的唯一方法,如何在麻醉及手术过程中安全顺利的取出异物一直是临床研究的热点。本文回顾分析全身麻醉控制三通喉罩通气下经电子喉镜小儿及成人支气管异物取出术4例,为此类手术提供一种手术及麻醉方式。

资料与方法

1 一般资料

选取2015年2月～2015年12月在我院接受治疗的4例支气管异物患者为研究对象。年龄1～38岁；其中儿童3例,成人1例。

2 器械设备

改良三通喉罩（图1）；德国XION动态电子鼻咽喉镜及其配套异物钳；SONY液晶监视器。

图1 A：喉罩实物图；B：去掉罩头端筛栅的喉罩

3 麻醉方法

所有患者术前禁食8h、禁饮4h。入室后监测心电图、血压、心率、血氧饱和度（SpO2）等指标。舒芬太尼0.4mg／kg、丙泊酚5mg／kg缓慢静脉推注进行麻醉诱导。经口插入1.5～4.0号的喉罩,并注入5～10ml空气使其充盈。术中以2%七氟醚维持麻醉,保留自主呼吸。

4 手术方法

打开喉罩头端密封帽,电子喉镜软管自其通路插入,再经过声门进入气管、支气管,发现异物后自喉镜活检孔插入配套异物钳,在屏幕监视下,根据异物性质、位置,选择合适的方向,钳夹异物,力量适中,对易碎异物,以不夹碎异物为度,但也不能太小,以防异物脱落,尤其是通过声门时更需注意。确认异物已被钳住,退出异物钳,如果异物较大,异物钳与喉镜一并退出,见图2。

图2 A：位于支气管的异物；B：监视屏下钳取异物；C：已取出的异物

结果

所有患者术中麻醉平稳,手术进行顺利,手术时间为15～40min,苏醒时间为20～45min,手术成功率为100%。均为一次性手术成功，本组病例未出现窒息、喉痉挛、气管支气管壁损伤、气胸及纵隔气肿等并发症。

讨论

治疗支气管异物的传统方法是在静脉全麻保留患者自主呼吸下采用支气管镜辅助高频喷射通气实施手术。对于儿童患者因其咽部迷走神经丰富,加上呼吸道部分阻塞和患儿的挣扎容易诱发喉痉挛和心跳骤停,因此麻醉中如何维持通气是保证手术效果的重要措施[2]。但是传统静脉全麻有诸多不足，手术和麻醉共用一个通道，呼吸通气不为麻醉医师所控制，在手术操作过程中常出现通气不足、憋气、气道痉挛等并发症，进而导致严重缺氧，甚至危及生命。而采用支气管镜取异物手术难度较大,风险较高,术后易致残留而需多次手术、喉梗阻需作气管切开、手术死亡的病例等时有报道[3,4],其缺点为①不方便医生持钳操作,容易造成牙齿脱落及损伤气管组织；②难以观察气管内异物的具体位置和状态的盲夹,容易造成气管黏膜组织损伤；③传统硬镜基本看不到3级支气管异物及局部炎性肉芽,即使偶尔看到也无法取出[5]。故如何在术中保证更为安全的通气效果及如何更为顺利彻底地取出异物是值得临床研究的方向。气管异物手术对麻醉要求较高，麻醉偏浅不能够满足手术要求，在浅麻醉状态下,由于插人支气管镜及手术刺激,小儿常会出现憋气、发绀症状,甚至出现气道痉挛,为保证患儿的生命安全,常会多次中断手术,予面罩加压给氧,待症状改善后继续手术, 这样延长了手术时间,给患儿带来痛苦,增加并发症。加深麻醉又导致舌后坠堵塞气道引起低氧血症。而要做到对手术保驾护航的安全麻醉,第一要有足够的麻醉深度,以防止由于异物,分泌物,支气管镜的刺激引起喉及气管支气管的痉挛，避免患儿因呛咳,屏气而致血氧迅速下降甚至出现紫绀。第二要确保患儿足够氧供,自主呼吸应不受明显影响,应保证血氧饱和度不低于90%。而喉罩通气道(LMA)全麻即可提供足够的麻醉深度又可同时保障术中通气[6,7]。

本组病例全部采用喉罩辅助下全麻,我们所采用的改良三通喉罩一端口连接去掉头端筛栅（便于通过电子喉镜软管）的喉罩体。喉罩体塑形与人体咽喉部解剖结构相吻合,插入时比气管插管更为方便快捷,插入后不易移位。喉罩置入时没有喉镜对咽喉的机械刺激,无需进入气管内,可以减少全麻药用量。使血流动力学更稳定,减少了术后心血管系统和呼吸系统并发症[8]；一端口接覆盖有硅胶密封帽的螺旋盖,打开密封帽后可由此通道插入电子喉镜软管。由于该密封帽内径与电子喉镜软管直径适合,使得手术操作过程中仍可保证良好的麻醉通路密闭性。由于喉罩是声门上的通气装置,内径大,它不同于气管插管,不会因占用气道而影响手术操作,电子喉镜软管非常易于通过；还有一端口为15mm标准接口,可连接麻醉机或呼吸机。使得麻醉深度具有可控性,可应用芬太尼、肌松剂等药物实施深度麻醉；术中肌肉松弛,咽喉、心血管反应极少,即使在长时间取异物过程中通常都能保证患者SpO2达到90%以上,可从容地进行检查和治疗,无需担心缺氧发生,避免患儿因啼哭、挣扎或手术刺激致憋气而增加耗氧量加重原缺氧状态。有1例患者SpO2术中下降至90%以下,是因为小儿气管相对较小和气管内分泌物多,影响通气效果,将支气管镜退至声门外并提升潮气量,SpO2即回升至96%～98%,再次进镜,顺利完成手术。因此将改良喉罩全麻应用于小儿气管异物取出术中，成功地解决了手术和麻醉共用一个气道，呼吸道管理困难的问题,不仅手术操作方便，而且降低了并发症的发生率，提高了手术与麻醉的安全性。

我们所采用的电子喉镜软管柔软细长（外径5mm）,可有效减少患儿口咽、气管黏膜组织的损伤,能够进入段支气管,很少发生完全占据气管腔导致通气不足或者中断现象。同时可外接监视器,能在明视、放大(可放大图像近400倍)的条件下检查、辨认、钳取细小支气管异物。取出异物后再次仔细检查各支气管腔,排除细小异物碎片的残留。明显缩短手术时间,为减少手术并发症提供保证。对于不易钳夹的细碎异物及气道分泌物,可使喉镜头端接触异物及分泌物后利用吸引侧孔吸出,这也是电子喉镜取异物的优势之一,本组有2例花生异物,钳夹大块异物后残余细碎异物即靠此方法吸出。若遇SpO2明显下降时，可将电子喉镜软管适当退至声门外（可停留在喉罩内,不必退出密封帽以外），同时适当增加潮气量及呼吸频率,待SpO2回升后继续手术。

综上所述,将喉罩全麻与电子喉镜结合不失为一种取支气管异物的良好方法,此外笔者设想如对于有颈椎病或者后仰困难的患者来说,由于操作时不需要仰头即可到达异物位置,这也是其优势之一；但对于较大异物的取出可能仍较困难,因电子喉镜配套异物钳较细小且为两爪型,笔者设想是否可设计成三爪异物钳以便更牢固地抓住异物,这些也是今后值得研究的方向。